1.評估病患出院後的滿足需求。

2.擬定適合病人出院後的照護方案。

3.各類疾病知識的教導。

4.居家照顧技巧的指導。

5.評估疾病關注需求提供院內各項醫護團隊的轉介，如社工師、營養師、復健師…等。

6.提供安全輔具資源簡介和租借幫助(如製氧機、電動床、氣墊床)。

7.協助病患於出院後能得到持續性的照護如轉介居家照護、安養機構安置、慢性呼吸照護病房。

8.提供您長期照顧資源的應用，如：長照 2.0 服務、居家醫療等。

9.病患出院後，以電話關心、問候並提供醫療照護之諮詢。