台灣病人安全通報系統簡介

「台灣病人安全通報系統」（Taiwan Patient-safety Reporting system，TPR）於民國92年由衛生福利部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行評值與規劃，以匿名、自願、保密、不究責及共同學習之五大原則；亦不具強制性，且無任何究責機制，純粹以共同學習避免錯誤為出發點，是全國性的病人安全外部通報系統，期望營造正向通報文化，建立分享交流平台。

TPR的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人。TPR亦是資訊交流的平台，可藉由加入TPR了解機構間常發生的異常事件類型，同時亦可經由鼓勵異常事件的通報，改變一般人員面對錯誤的態度。

TPR事件類別

TPR收集包括藥物事件、跌倒事件、手術事件、輸血事件、醫療照護事件、公共意外事件、治安事件、傷害行為事件、管路事件、院內不預期心跳停止事件、麻醉事件、檢查/檢驗/病理切片事件以及其他事件等13個類別的通報事件，並鼓勵通報者儘可能在通報時，提供詳盡且有利事件分析的相關背景資訊。依照通報人員的對象分為醫療專業人員通報(包含機構、個人通報)及民眾通報，在機構通報方式有網路線上通報、軟體上傳、資料庫匯入；在個人通報和民眾通報的方式有線上通報或書面通報，將自身或親友於醫護機構中，所曾經歷或旁觀的安全事件，包含曾造成傷害的事件或跡近錯失(near miss  event)。

通報類	說明
藥物事件	與給藥過程相關之異常事件
跌倒事件	因意外跌落至地面或其他平面
手術事件	在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件
輸血事件	自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件
醫療照護事件	醫療、治療及照護措施相關之異常事件
公共意外事件	醫院建築物、通道、其他工作物、火災、天災、有害物質外洩、資訊系統當機等相關事件
治安事件	偷竊、騷擾、病人失蹤、侵犯、他殺…等事件
傷害行為事件	言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷…等事件
管路事件	任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞及未開啟事件
院內不預期 心跳停止事件	發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件（Unexpected cardiac arrest）
麻醉事件	與麻醉過程相關之異常事件（2007年新增；2008年上線）
檢查/檢驗/ 病理切片事件	與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件（2008年新增並上線）
其他事件	非上列之其他病人安全事件

  衛生福利部台灣病人安全資訊網