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微血管擴張≠靜脈曲張 淺談慢性靜脈疾病
2018-09-17

 

 必也正名乎!微血管擴張≠靜脈曲張 

淺談慢性靜脈疾病、慢性靜脈功能不全

 

前言

 

常常在門診遇到二、三十歲、未生產過年輕女性患者焦急地前來諮詢…

 

女患者:『醫師!我靜脈曲張超嚴重的!這是不是要儘早處理!? 我想要來做雷射手術!!』

林醫師:『嗯…我看看,妳這很輕微、沒有突起不叫"靜脈曲張",醫學上正確名稱為"微血管擴張"!妳有什麼症狀嗎? 沒有不舒服不用處理啦! 要處理也等妳懷孕生完小孩再說…這也不是做"微創雷射手術",是"施打皮膚表面雷射"或 注射硬化劑治療!』

女患者:『啊?!我是沒有甚麼不舒服,只是外表難看了點…不是應該在很輕微靜脈曲張就要處理嗎?我看電視新聞都說:靜脈曲張不處理,腿會爛掉、容易得血栓;甚至肺栓塞會猝死!醫師你怎說不用處理啊 !?』

林醫師:『專業醫師所指"靜脈曲張"在英文稱之為:varicose vein( 國家教育研究院網頁:http://terms.naer.edu.tw/detail/1086135/ )一般民眾往往錯誤認知蜘蛛絲般"微血管擴張"(telangiectasia) 或 網狀血管(reticular vein)即為靜脈曲張(varicose vein)!事實上;微血管擴張(telangiectasia)、網狀血管(reticular vein)、靜脈曲張(varicose vein) 從這三者全然不同的英文字彙即可明瞭,在醫學上這三者也是定義不同的病灶,不僅嚴重度不同、治療方式、效益和預後也是大相逕庭。

 

  靜脈病理解剖學

 

在開始探討相關慢性靜脈疾病前,必須先闡明相關靜脈病變之解剖學意義。

以下為由皮膚表層至深層組織靜脈剖面圖

 

人體下肢解剖構造由外而內依序可概分為皮膚層、皮下組織層深層組織;越外側(淺層)靜脈越微小,越內側(深層)靜脈則越粗大且重要。由上圖可清楚認知:微血管擴張( telangiectasiaΦ< 1mm )與網狀血管( reticular vein1mm<Φ< 3mm ),兩者主為侷限皮膚層、皮下淺層的微小靜脈病灶,且通常與淺層大隱靜脈、深部靜脈無直接關聯性。相反地,會由皮下組織鼓突而出的靜脈曲張(varicose veinΦ> 3mm),則主要是經由大隱靜脈(Great Saphenous Vein)曲張逆流而產生。

 

    總而言之;微血管擴張( telangiectasia )、網狀血管( reticular vein )與靜脈曲張(varicose vein)三者就解剖學構造及定義,是截然不同、嚴重程度迥異的靜脈病灶再者通常靜脈曲張(varicose vein)會伴隨大隱靜脈(Great Saphenous Vein)功能退化曲張逆流而產生微血管擴張( telangiectasia )與網狀血管( reticular vein )則大隱靜脈為功能正常且無逆流

 

 

慢性靜脈疾病臨床分期及相關定義

 

上方圖表為『慢性靜脈疾病』( Chronic Venous Disorder or Disease )臨床分期,由最輕微第一期微血管擴張(telangiectasia) 第六期無法癒合傷口( unhealed ulcer )這當中要特別留意有些醫師選擇使用"disorder"而非"disease"這字彙正是因為在許多健康人口中或多或少都有第一期微血管擴張(telangiectasia)病灶但這僅代表局部靜脈循環失調不是嚴重的靜脈疾病

 

    再者,所謂臨床分期,僅代表疾病嚴重度,並不意味著疾病會依循第一期、第二期直到第六期順序進展惡化!臨床上往往見到七、八十歲年長患者,腿上伴隨著幾十年不痛不癢的第一期微血管擴張;也有三、四十歲年輕患者初次就診已是第五期、第六期靜脈潰瘍目前醫學上共識為:第三期下肢水腫、第四期皮膚病變、第五期及第六期靜脈潰瘍,是屬於嚴重慢性靜脈疾病,需要積極接受治療因此另有個專業醫學名詞『慢性靜脈功能不全(Chronic Venous Insufficiency ) 專指第三期至第六期重度靜脈疾病事實上,這也是絕大多數專業靜脈曲張醫師診斷治療之重點。

 

    至於為何有『慢性靜脈疾病』( Chronic Venous Disorder or Disease )『慢性靜脈功能不全( Chronic Venous Insufficiency ) 之差別 ? 最主要在於第一期微血管擴張(telangiectasia)患者,絕大多數臨床上毫無症狀、對健康並無大礙,就診諮詢往往是基於外觀美容因素;即使下肢出現腫脹,也並非源起於微血管擴張,而是內部深層靜脈回流不良所導致腿部靜脈壓升高、表皮微血管擴張!微血管擴張是增生於皮膚表皮層(intradermal) 直徑小於1mm(Φ< 1mm )之微小靜脈,肇因於婦女懷孕(尤其第二胎)或過度肥胖導致腹壓升高、久坐久站及缺乏適當運動之患者,小腿肌肉收縮幫浦(calf muscle pump)不足以輔助內部深層靜脈回流、腿部靜脈壓升高而刺激皮膚表皮增生微血管擴張,

 

簡言之,皮膚表皮層微血管擴張是『結果』,腿部靜脈壓升高才是『主因』!!

 

只要可能導致腿部靜脈壓升高的危險因子無法避免(懷孕、肥胖、需長期久坐久站、缺乏運動或過度耐力運動),微血管擴張極有可能再生某種程度而言,處理微血管擴張僅為外觀美容處置,為『治標不治本』之醫學美容療程;如同接受醫學美容除斑美白療程,需要持續保養以防反黑、斑點新生,微血管擴張接受皮膚表皮雷射治療、硬化劑治療後,沒有長期妥善保養,終將再生新的微血管擴張!

 

    第一期微血管擴張患者常會提及腿部腫脹、疼痛不適…等症狀,往往誤以為是皮膚表皮微血管擴張所引起,實則不然。深層靜脈回流檢查(phleborheograph) 即可發現:微血管擴張患者小腿肌肉收縮幫浦功能不良,無法有效輔助深部靜脈回流;靜脈血管超音波(venous ultrasound) 更可見到長期久站久坐導致肌肉內層靜脈嚴重曲張,這才是引起腫脹疼痛之主因!以蘋果來比擬,微血管擴張僅存於"蘋果皮",真正影響下肢靜脈回流的大小靜脈則是交錯分布在"果肉"內!皮膚表面的微血管擴張,雖然肉眼可以見到但超音波下無法偵察檢測,名副其實"微不足道 除影響患者外觀與心理外,對健康並無大礙!

 

最後,由病理解剖學 ( 詳見於前『病理解剖學』) 更可清楚認知:微血管擴張僅存在於皮膚表面之微小靜脈!而會膨大鼓突的靜脈曲張血管則是位於皮膚下層軟組織微血管擴張、網狀血管與靜脈曲張血管,這三者在病理解剖學本質上而言,根本是三種各自獨立、完全不同的病變靜脈血管!!沒有所謂:『微血管擴張、網狀血管不處理,以後會嚴重變成凸起來的靜脈曲張血管』微血管擴張拖久了,就只是新生更多微血管擴張;倘若都不處理則新生更多,處理過後無法長期保養,也是會繼續新生微血管擴張;微血管擴張是和體質及生活作息相關,一輩子的事情、無法徹底根治!! 

 

 

    臨床上常見到:會演變成嚴重靜脈曲張血管的患者,往往是由一點蛛絲馬跡都無、連微血管擴張都沒有的那條腿長出;簡言之,會嚴重突出的靜脈曲張血管,不是由藍藍紫紫蜘蛛絲般微血管擴張演變生成!會鼓突成靜脈曲張的血管,是早已埋伏於皮下組織層,待嚴重惡化後再無聲無息由皮下鼓突而出!追根究柢,正是因為微血管擴張患者與嚴重靜脈曲張患者( 慢性靜脈功能不全 ),雖同屬『慢性靜脈疾病』,但致病機轉不同,嚴重程度和治療預後也有所差異

 

 

 

慢性靜脈功能不全

 

至於『慢性靜脈功能不全( Chronic Venous Insufficiency )則涵蓋第三期下肢水腫、第四期皮膚病變、第五期及第六期靜脈潰瘍慢性靜脈功能不全與第一期微血管擴張( telangiectasia )、第二期靜脈曲張(varicose vein)最大差別在於:慢性靜脈功能不全通常會合併淺層大()隱靜脈逆流(truncal vein reflux, Great Saphenous Vein or Small Saphenous Vein);第一期微血管擴張( telangiectasia )患者絕大多數淺層大()隱靜脈都是正常功能並未退化,第二期靜脈曲張(varicose vein)患者則可見到淺層大()隱靜脈功能已開始退化。

 

    淺層大(小)隱靜脈位於皮膚下層軟組織(subcutaneous, superficial fascia)內,分為大隱靜脈(Great Saphenous Vein)與小隱靜脈(Small Saphenous Vein);大隱靜脈由腳踝內側、小腿內側、經過膝蓋沿大腿內側回流至鼠蹊部注入深部靜脈,小隱靜脈則分布於腳踝外側、回流至小腿正後方膝窩。


 約有九成慢性靜脈功能不全( Chronic Venous Insufficiency )源自於大隱靜脈病變(Great Saphenous Vein Insufficiency),其餘則是小隱靜脈病變(Small Saphenous Vein Insufficiency)。起因於大(小)隱靜脈為對抗地心引力、往上回流至深部靜脈過程中,血管內層瓣膜退化或受損、血管壁薄弱而無法收縮,原本位在皮膚下層的靜脈血管,隨著淤積靜脈血液與壓力逐漸膨大鼓突,遂成為所謂"靜脈曲張"。大隱靜脈曲張所導致的靜脈曲張血管與相關病灶,會由小腿、腳踝內側往外擴散;小隱靜脈曲張所導致的靜脈曲張血管與病灶,則主要集中於小腿腳踝外側部位。

 

 

 更精確地,經由超音波檢查(venous ultrasound)即可清楚評估大(小)隱靜脈是否功能正常? 是否有逆流? 是否有曲張?  一般而言,正常大()隱靜脈直徑為3.5mm5mm當大()隱靜脈開始曲張退化至直徑6mm9mm患者會開始出現一些鼓突靜脈曲張血管也會有些不適感倘若大()隱靜脈持續曲張惡化至直徑大於10mm(Φ10mm)腿部靜脈曲張血管更加鼓突且範圍擴大,患者會併發下肢水腫、皮膚色素沉著甚至腿部傷口潰瘍等嚴重症狀。醫學上常提及的『傳統大隱靜脈剝除手術』、『血管腔內雷射電燒手術』或『靜脈曲張微創雷射手術』即是針對慢性靜脈功能不全患者,處理其嚴重曲張大()隱靜脈之手術方式。

 


  超音波檢查大隱靜脈概要

 

 

大隱靜脈直徑(Φ)

瓣膜逆流評估

外觀病灶

臨床症狀

建議治療方式

 

3.5mm 5mm

 

功能正常

無逆流

無任何病灶、

微血管擴張、

網狀血管擴張

 

毫無症狀、

或下肢腫脹疼痛

改變生活作息、

穿著醫療級彈性襪、

硬化劑治療

表皮雷射治療

(非雷射手術)

 

6mm 9mm

 

功能退化

逆流時間>0.5sec

 

 

鼓突靜脈曲張

 

毫無症狀、

或靜脈曲張血管處灼熱搔癢感、

或下肢腫脹疼痛

硬化劑治療、

微創血管勾除術、

症狀嚴重者可考慮微創雷射手術

(大/小隱靜脈)

 

10mm

 

功能嚴重退化

逆流時間>1.0sec

 

嚴重靜脈曲張併下肢水腫、

色素沉澱、

皮膚萎縮、

潰瘍傷口

腿部腫脹疼痛、夜間小腿頻繁抽筋痠痛、下肢反覆感染且潰瘍傷口

微創雷射手術

(大/小隱靜脈)

穿著醫療級彈性襪、靜脈血循藥物治療

 

 

 治療及預後

 

 1.     微血管擴張網狀血管

A.       表皮雷射治療 ( Laser Treatment ) ( 並非雷射手術 ):針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管;以染料雷射、雙極雷射、脈衝光…等""在皮膚表面(如同醫美除斑美白雷射療程、打在皮膚表層,是"治療"而非"手術"),破壞微血管、網狀血管、使其逐漸吸收而消失。表皮雷射治療往往需要幾個療程,才能完全清除微血管擴張;再者,表皮雷射治療不僅昂貴,治療後如無法長期配合穿著醫療級彈性襪,微血管擴張、網狀血管都會再新生成;這是和生活型態及體質息息相關,一輩子的事、且無法根除!

 B.        硬化劑治療( Sclerotherapy )針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管,以非常微細針頭將化學藥劑注射至直徑較大的靜脈、破壞其血管內壁,使其血管纖維化而逐漸萎縮、消失。臨床常用化學硬化劑有Polidocanol 、STS(sodium tetradecyl sulfate)…等,療效均較傳統硬化劑(高張食鹽水、高張葡萄糖水)來的優良、且較不會併發色素沉著。相較於表皮雷射治療,硬化劑治療效果好、再生復發率低、且所需自費金額也較便宜目前我國食藥署將化學硬化劑列為管制藥品,需區域教學醫院等級以上才能專案申請使用;本院使用之化學硬化劑皆通過食藥署專案申請審查、俾以提供患者最佳治療保障!

 

2.     慢性靜脈功能不全:


A.   傳統大隱靜脈剝除術( Great Saphenous Vein Stripping):針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈,以外科手術方式於鼠蹊部傷口將血管高位結紮(high ligation)後,再置入通條直至膝蓋處,血管與通條綁合、將整條大隱靜脈自大腿內側全部扯離剝除,是謂傳統大隱靜脈剝除手術;也是目前台灣健保所給付的手術治療方式。傳統大隱靜脈剝除術,手術進行時不僅需全身麻醉或半身麻醉;術後相當疼痛、需臥床數日、復原期長,且併發症與復發率反而都較微創雷射手術高。

 

B.        微創雷射手術( Endovenous Thermal Ablation)同樣針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈(或小隱靜脈),以經皮穿刺注射方式,自膝蓋往鼠蹊部置入雷射/射頻電燒導管(laser or radiofrequency)、經超音波精準定位後,藉由雷射/射頻電燒產生熱能破壞血管內壁,讓病變的大隱靜脈開始閉合、逐漸萎縮纖維化,最終約術後6~9個月會完全為人體自行吸收。微創雷射手術不僅能大幅降低傳統大隱靜脈剝除術之疼痛與併發症、且較為安全;患者恢復快、術後即能馬上下床、活動自如,更能以局部麻醉、門診手術方式進行,避免全身麻醉或半身麻醉相關風險與不便。有鑑於此,微創雷射手術已成為歐美治療大隱靜脈/小隱靜脈曲張逆流的主流手術方式;目前台灣健保尚未給付此手術患者仍需自費接受微創雷射手術

 

C.        微創血管剝除術( Mini-Phlebectomy)針對小腿鼓突彎曲、分支型靜脈曲張血管,可經由針孔般微創傷口(<2mm)以特殊器械直接予以剝除;經由剝離的分支靜脈曲張血管旋即消失不見、部分殘留的微小分支靜脈曲張血管也會慢慢纖維化吸收,針孔般微創傷口也幾乎不留疤痕。和傳統大隱靜脈剝除術不同的是:小腿分支靜脈曲張血管剝除術侵襲性低、較不疼痛,可以局部麻醉 / 門診手術方式進行;再者,台灣健保有給付小腿分支靜脈曲張血管剝除術,患者不需額外自費。

 D.       硬化劑治療( Sclerotherapy )針對小腿鼓突彎曲、分支型靜脈曲張血管,也可考慮選擇泡沫硬化劑治療。不同於微創血管剝除術直接將小腿分支靜脈曲張血管剝除取出、一勞永逸;泡沫硬化劑治療則讓小腿分支靜脈曲張血管留在原處、將泡沫硬化劑直接施打注入靜脈曲張血管內,破壞其血管內壁、讓血管逐漸萎縮吸收。然而,泡沫硬化劑本身有其安全劑量,範圍越廣泛、越粗大的靜脈曲張血管,則需採用更高濃度更多劑量、分次治療方式,以期達到最佳且安全治療效果再者,與微創血管剝除術相比較,泡沫硬化劑治療復發率也較高目前台灣健保沒有給付硬化劑治療,患者皆需額外自費。

 

 

 

 後 語

 

  有鑑於當今 慢性靜脈疾病 / 慢性靜脈功能不全 相關治療,幾乎皆採取微創方式且自費不貲(皆無台灣健保給付)。中壢天晟靜脈曲張中心處置準則為:治療慢性靜脈功能不全為主、改善慢性靜脈疾病(包含微血管擴張、網狀血管)為輔。慢性靜脈疾病患者如為外表美觀,建議接受硬化劑治療(需自費)改善微血管擴張、網狀血管;慢性靜脈功能不全患者則建議接受微創雷射手術(需自費)同時輔以微創靜脈曲張血管剝除術(健保給付),如此不僅降低患者經濟負擔、更提高治療成效。

 

 

 相關醫學名詞定義

 

慢性靜脈疾病

( Chronic Venous Disorder or Disease )

 

泛指所有慢性靜脈病灶,由第一期微血管擴張(telangiectasia) 至第六期無法癒合傷口( unhealed ulcer )

慢性靜脈功能不全

(Chronic Venous Insufficiency)

 

專指第三期下肢水腫(edema)、第四期皮膚病變(skin change)、第五期及第六期靜脈潰瘍(venous ulcer)

微血管擴張

(telangiectasia, spider veins, hyphen webs )

位於皮膚表層內(intradermal),直徑小於1mm (Φ< 1mm )的微小靜脈血管。可能呈現放射狀、條紋狀或蜘蛛絲狀排列。

網狀血管

(reticular vein, blue veins,

 venulectasies )

位於皮膚表層內(intradermal),直徑介於1mm3mm (1mm<Φ< 3mm )的微小靜脈血管。但不包含先天皮膚表皮層較為薄且透明、淺而易見的正常健康靜脈。

靜脈曲張

(varicose veins, varix, varices,

 varicosities )

位於皮下組織層,直徑大於3mm (Φ3mm )不正常擴張且扭曲變形之病態靜脈血管。

 

 

硬化劑治療

(Sclerotherapy)

針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管或靜脈曲張血管,以非常微細針頭將化學藥劑注射至直徑較大的靜脈、破壞其血管內壁,使其血管纖維化而逐漸萎縮、消失。

 

表皮雷射治療

(Laser treatment)

( 非雷射手術 )

針對皮膚表面微血管擴張、網狀血管;以染料雷射、雙極雷射、脈衝光…等""在皮膚表面(如同醫美除斑美白雷射療程、打在皮膚表層,是"治療"而非"手術"),破壞微血管、網狀血管、使其逐漸吸收而消失。

 

微創雷射手術

( Endovenous thermal ablation )

針對導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈(或小隱靜脈),以經皮穿刺注射方式,自膝蓋往鼠蹊部置入雷射/射頻電燒導管(laser or radiofrequency)、經超音波精準定位後,藉由雷射/射頻電燒產生熱能破壞血管內壁,讓病變的大隱靜脈開始閉合、逐漸萎縮纖維化,最終約術後6~9個月會完全為人體自行吸收。

微創雷射手術不僅能大幅降低傳統大隱靜脈剝除術之疼痛與併發症、且較為安全;患者恢復快、術後即能馬上下床、活動自如,更能以局部麻醉、門診手術方式進行,避免全身麻醉或半身麻醉相關風險與不便。

 

傳統大隱靜脈剝除手術

( Great saphenous vein stripping )

將導致靜脈曲張源頭之病變大隱靜脈,以外科手術方式於鼠蹊部傷口將血管高位結紮後,再置入通條直至膝蓋處,血管與通條綁合、將整條大隱靜脈自大腿內側全部扯離剝除,是謂傳統大隱靜脈剝除手術

傳統大隱靜脈剝除術,手術進行時不僅需全身麻醉或半身麻醉;術後相當疼痛、需臥床數日,且併發症與復發率都反而較微創雷射手術高。

 

 

 

 

 

 
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