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淺談骨質疏鬆症的藥物治療
2012-03-01

淺談骨質疏鬆症的藥物治療

天成醫療社團法人天晟醫院 風濕免疫科暨骨質健康促進中心主治醫師 翁國益醫師

哪些人需要接受骨質疏鬆症的藥物治療?
根據美國國家骨質疏鬆基金會及其他許多國際骨質疏鬆醫學會的建議,簡單的說,已經發生過跟骨質疏鬆症相關的骨折的人,以及經由雙能X光骨質密度分析儀診斷確定為骨質疏鬆症的人(T-score小於或等於-2.5),就應該接受骨質疏鬆症的藥物治療。至於經由雙能X光骨質密度分析儀診斷確定為低骨密度的人(T-score小於-1.0且大於-2.5,也就是還沒到骨質疏鬆症,但是骨密度比一般年輕人顯著較低),如果屬於發生骨折的高危險群(長期服用類固醇或經由醫師判斷),也建議要接受骨質疏鬆症的藥物治療。
骨質疏鬆症藥物治療的健保給付規定為何?為什麼醫師說我必須要自費接受藥物治療?
根據目前的全民健康保險藥品給付規定,只有已經發生了因骨質疏鬆症引起脊椎或髖部骨折的病友,才能用健保給付骨質疏鬆症的治療藥物。還沒有發生骨質疏鬆症引起脊椎或髖部骨折的病友,不管骨質密度檢查的結果為何(就算是T-score小於-3.0,甚至小於-4.0、-5.0等等都一樣),或是年紀有多大,健保都不給付骨質疏鬆症的藥物治療。這當然與國內外各大專業醫學學會的建議(根據的是醫學研究的結果)不同,原因是因為健保的財政吃緊,只能選擇一部份需要藥物治療的病友來給予給付。在健保藥品給付規定改變以前,醫師只好建議大部分需要藥物治療的病友自費接受藥物治療。以最常用的雙磷酸鹽類藥物為例,不同的雙磷酸鹽類藥物的健保價算起來差別不大,大約都是每個月一千元左右。
為什麼要接受骨質疏鬆症的藥物治療?要治療多久?
因為許多嚴謹而高品質的醫學研究已經證明,接受骨質疏鬆症的藥物治療確實可以增加病患的骨密度,並降低病患發生骨折的機率,甚至降低死亡率。骨質疏鬆症的藥物治療療程至少是三到五年,實際療程則需要由專業醫師視各種臨床因素來決定。
有哪些藥物可以治療骨質疏鬆症?
一、 雙磷酸鹽類藥物
這類藥物可以抑制骨質流失,達到增加骨密度及降低骨折機率的效果,是目前被用來預防及治療骨質疏鬆症的藥物中,研究證據相當多,非常廣泛使用中,很主流的一類藥物。其中有些藥物已經上市超過十年,臨床經驗相當豐富。此外,在各大藥廠不斷的研究之下,這類藥物除了每週服用一次的口服劑型(商品名為福善美)之外,也有長效的針劑劑型,有的是三個月注射一次(商品名為骨維壯),有的是一年注射一次(商品名為骨力強),提供病患更多選擇。那麼,這些不同的雙磷酸鹽類藥物,它們的療效有沒有不同?目前的醫學研究鮮少去直接比較這些不同的雙磷酸鹽類藥物的療效,所以我們並沒有辦法很肯定的回答這個問題。就已有的證據看來,可以確定的是:有沒有用藥差別很大,但是用哪一個藥,以療效來說,可能差別就不是太大。不過,每三個月或每年注射一次的藥物比較沒有忘記用藥的問題;對比每週口服一次的藥物,如果後者常常忘記吃藥的話,療效就會受影響了。因此,對於可能無法規律吃藥的病友,每三個月或每年注射一次的藥物是可以考慮的選擇。不過,接受這些長效針劑劑型雙磷酸鹽類藥物的病友,約有10%在注射後會發生肌肉痛、關節痛、甚至發燒等不適。但這些不適只侷限於注射後的前兩、三天,而且大多可藉由預先給藥來預防。雙磷酸鹽類藥物因為使用量大,所以有些罕見的副作用常常會出現在新聞版面,像是食道癌(目前無充分證據可以證明)、非典型股骨骨折(發生率極低,多發生於使用五年以上之病友)、顎骨壞死(發生率低)及心房纖維顫動(目前無充分證據可以證明)等等。其實這些可能的副作用,早在上新聞之前許久,醫學界就已經都做過詳細的研究了。結論都是非常肯定的:考慮病友接受藥物治療可以帶來的好處(非常明確),醫師不應該因為這些罕見的副作用(很不確定)而影響要不要替病友開藥的決定。
二、 副甲狀腺激素類藥物
副甲狀腺激素是正常人體內本來就有的一種荷爾蒙,可以同時促進骨質的被吸收及合成。但是在間斷給藥的情況下,醫學研究證明副甲狀腺激素類藥物可以增加骨密度及降低骨折機率。這類藥物中目前只有一種已經上市,是每天皮下注射一次的針劑劑型(商品名為骨穩)。
三、 雌激素類藥物
雌激素是正常人體內本來就有的一種荷爾蒙,可以減少骨質流失,所以停經後婦女的骨密度才會快速下降。大規模研究證實停經後婦女服用雌激素可以略微降低骨折的機率,但是因為雌激素作用廣泛,可能會增加其他特定疾病(如中風、冠狀動脈心臟病及乳癌)的機率,所以目前不建議用來治療骨質疏鬆症。不過有另一種雌激素類(不是雌激素,可以稱為選擇性雌激素受體調節劑)的藥物,可以比較選擇性的在骨頭產生類似雌激素的作用(減少骨質流失,可以治療骨質疏鬆症),在乳房產生對抗雌激素的作用(可以降低乳癌的機率),所以在適當的族群也可以考慮用來治療骨質疏鬆症。
四、 抑鈣素
抑鈣素是正常人體內甲狀腺製造的一種荷爾蒙,跟副甲狀腺素一起負責調控體內鈣離子的濃度。抑鈣素理論上雖然可以抑制骨質流失,但是因為增加骨密度及降低骨折機率的臨床證據較弱,目前臨床上大多只用來治療骨折後的急性疼痛。抑鈣素有針劑(皮下或肌肉注射)及鼻噴劑等劑型,通常為每日或隔日使用。
醫師是如何為病患選擇骨質疏鬆的治療藥物
首先,醫師必須考慮病患為一般的原發性骨質疏鬆症(年紀增加及停經後自然發生),還是有特殊原因(慢性發炎性疾病如類風濕性關節炎等等、內分泌疾病如甲狀腺功能亢進等等、藥物引起如類固醇等等,及其他原因如酗酒等等)的次發性骨質疏鬆症。如果是次發性骨質疏鬆症,醫師當然必須同時治療或改變造成骨質疏鬆症的這些特殊原因。
再者,醫師必須依據各種不同的治療藥物可能的副作用及作用機轉,針對每個病患不同的臨床病情(性別、年紀、有沒有其他慢性疾病及長期服用的藥物、骨密度數值,及是否已經發生過骨折等等)來選擇藥物。同時還要考慮病患對於口服或注射藥物的偏好,及是否能規律服藥的順從性等等來與病患討論,選擇藥物的劑型,以求達到最佳的療效。
翁醫師的話
骨質疏鬆症的藥物治療在最近十年有非常大的進步,新的藥物不但有效、安全,而且隨著長效針劑劑型的出現,對病患來說越來越方便。已經確定患有骨質疏鬆症的病患不管有沒有發生過骨折,都應該要尋求專業醫師的協助,接受這些已經有充分科學證據的藥物治療,來降低未來發生骨折的機率。



天成醫療社團法人天晟醫院
風濕免疫科暨骨質健康促進中心主治醫師
ISCD國際臨床骨密學會認証臨床骨質密度專家
中華民國骨質疏鬆症學會骨質疏鬆症專業醫師
翁國益
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