腸胃檢測健康問卷

　　請回答下列問題,若您有該狀況,請勾選前方空格:　

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　　　　　　性別：男　　女

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　　　　　　年齡： 未滿20歲 20~29歲 30~39歲 40~49歲 50~59歲
　　　　　　　　　 60~69歲   70~79歲 80歲以上

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　　　　　　身高 cm   體重 Kg

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　　　　　您是否經常外食？

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　　　　　您是否有飲食習慣改變？

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　　　　　您是否一天吃3碗以下青菜？

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　　　　　您是否每天會吃到2份以下的水果 (如：1顆小蘋果為1份)？

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　　　　　一週會有3天以上常吃油炸或加工食物
　　　　　　(例如：醃製品或罐頭食品)？

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　　　　　您一天飲酒是否大於30c.c.？

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　　　　　您近三個月內體重是否有明顯增減？

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　　　　　您近三個月排便習慣是否改變？

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　　　　　您是否經常感到腹脹或腹痛？

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　　　　　您是否經常有噁心感？

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　　　　　您是否有解血便情形？

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　　　　　是否易有焦慮狀況發生？

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　　　　　您是否有胸口灼熱感？

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　　　　　　以上皆無

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