心血管檢測健康問卷

　　請回答下列問題,若您有該狀況,請勾選前方空格:　

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　　　　　　性別：男　　女

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　　　　　　年齡： 未滿20歲 20~29歲 30~39歲 40~49歲 50~59歲
　　　　　　　　　 60~69歲   70~79歲 80歲以上

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　　　　　　身高 cm   體重 Kg

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　　　　　您是否有心血管疾病病史？

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　　　　　您一週運動是否小於三次？

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　　　　　您是否抽菸？

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　　　　　您一天飲酒是否大於30c.c.？

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　　　　　您是否有糖尿病病史？

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　　　　　您是否有服用高血壓藥物？

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　　　　　您的工作時數一天是否超過十小時或需經常加班或熬夜？

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　　　　　是否有時會有心悸的症狀，以前並不會？

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　　　　　您是否有時覺得胸悶不適甚至疼痛，疼痛是否會反射至其它部位？

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　　　　　您是否常會突然覺得喘不過氣來，好像缺氧一樣？

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　　　　　　以上皆無

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