癌症檢測健康問卷

　　請回答下列問題,若您有該狀況,請勾選前方空格:　

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　　　　　　性別：男　　女

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　　　　　　年齡： 未滿20歲 20~29歲 30~39歲 40~49歲 50~59歲
　　　　　　　　　 60~69歲   70~79歲 80歲以上

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　　　　　　身高 cm   體重 Kg

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　　　　　您是否有癌症家族史？

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　　　　　您是否有嚼食檳榔習慣？

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　　　　　您是否偏好鹽漬食品嗎？

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　　　　　您是否偏好高脂肪飲食？
　　　　　　(例如：豬腳、蹄膀、炸物、甜點…等)

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　　　　　您是否有吸菸習慣或處於二手菸環境？

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　　　　　您是否為慢性肝炎帶原者？

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　　　　　您兩週內是否有久咳、聲音沙啞、胸痛甚至咳血？

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　　　　　您近日是否有傷口無法癒合或皮膚疣異常變化？

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　　　　　您近日是否有排便異常現象
　　　　　　（突然有便秘或腹瀉、糞便變細、便血）？

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　　　　　您是否有發現乳房、淋巴或身體其餘部位有硬塊？

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　　　　　　以上皆無

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