人體研究審查委員會
表單下載

 表單更新日:104年7月28日

banner01
 1.【一般/簡易審查】一式三份  2.【免除審查】一式三份
  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 電子檔案
  4. 初審案申請表
  5. 中文摘要英文摘要
  6. 天晟醫院計畫書範本(請於每頁之頁首標示版本、日期)
  7. 天晟醫院受試者同意書(請於每頁之頁首標示版本、日期)
  8. 免除受試者同意申請表
  9. 問卷、訪談內容或評量表(若有請檢附)
  10. 受試者招募廣告申請表(若有請檢附)
  11. 最新履歷(主持人即可)
  12. 臨床試驗規範訓練證明(所有研究成員)
  13. 保密協議書(所有研究成員)
  14. 研究人員財務利益衝突申請表(所有研究成員)
  15. 簡易審查範圍核對表
  16. 資料及安全性監測計畫(視需要使用)
  17. 試驗藥品或疫苗簡介資料表(視需要使用)
  18. 醫療器材或醫療器材合併新醫療技術簡介資料表(視需要使用)
  19. 醫療技術簡介資料表(視需要使用)
  20. 研究用人體檢體採集及病歷提供同意書(視需要使用)
  21. 個案報告表(視需要使用)
  22. 主持人手冊(視需要使用)
  23. 受試者保險投保書(視需要使用)
  24. 藥品許可證影本及仿單(視需要使用)
  25. 他院IRB審查意見及經核准之文件影本(視需要使用)
  26. 其他                                                 
  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 電子檔案
  4. 免審申請表
  5. 天晟醫院計畫書範本(請於每頁之頁首標示版本、日期)
  6. 收集資料表或問卷(若有請檢附)
  7. 公務機關因執行法定職務,且為公共政策成效評 估研究之公文函
  8. 最新履歷
  9. 臨床試驗規範訓練證明
  10. 保密協議書(所有研究成員)
  11. 免審範圍查核表(提供主持人自我檢視是否符合免審)
banner02
4.【複審案件】一式三份 5.【變更案件】一式三份
  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 電子檔案
  4. 複審案申請表
  5. 審查意見回覆表
  6. 修改後相關文件
  7. 修改前相關文件
  8. 其他
  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 電子檔案
  4. 變更案申請表(變更前後對照表)
  5. 變更後相關文件
  6. 變更前相關文件 
banner03

6.【期中報告】

一式三份

7.【結案報告】

一式三份

8.【追認案】

一式三份

  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 電子檔案
  4. 期中報告表
  5. 期中報告個案收案A表(適用藥品 醫療器材 醫療技術研究案)
  6. 期中報告各案收案B表(適用非藥品 醫療器材 醫療技術研究案)
  7. IRB核准之中英文摘要
  8. IRB核准之計畫書
  9. 完整的受試者同意書
  10. 受試者同意書簽名頁影本
  11. 研究人員財務利益衝突申報表     
  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 電子檔案                 
  4. 結案報告表
  5. 結案報告個案收案表
  6. 完整的受試者同意書
  7. 受試者同意書簽名頁影本     
  1. 切結書(親簽)
  2. 送審文件清單
  3. 本會申請表:初審案申請表 變更案申請 期中報告表
  4. 追認委員會核准之所有文件
  5. 受試者同意書修正前後對照表
  6. 修正後ICF:本院受試者同意書(反黑處為執行醫院不同而隨之變動的部份已填入合適內容)
  7. 修正前ICF:追認委員會核准之受試者同意書
  8. 追認委員會之審查意見(需有回覆內容)
  9. 追認委員會之核准函