1.整體且完整性的評估病人與治療

2.擬定病人後續長期照護醫療需求

3.主持病人暨家屬醫護團隊討論會

4.病人出院時機之訂定

5.開立『照會出院準備服務』醫囑

1.運用護理過程，執行出院計劃及居家照護技能指導

2.評估病人照護需求，增進患者或家屬返家自我照護能力

3.參與個案討論會，擔任醫療團隊中的聯絡者及協調者 4.填寫病人篩選表及出院照護需求評估表

1.負責出院準備服務呼吸照護與訓練

2.居家氧療評估及使用方法

1.評估與營養需要量計算

2.營養教育與飲食指導

3.特殊飲食之調配指導

4.評估個案進食情形、營養狀況

5.參與個案討論會、委員會會議

1.清寒家庭經濟能力、資源評估與處理

2.協辦社會資源申請

3.評估住院病患心理、社會的需求

1.負責病人關節復健與職能、語言訓練服務。

2.協助申請輔具，填寫評估表。

3.教導患者輔具使用。

1.收案管理，協助高危病人出院作業

2.擬定出院計劃，提供出院照護技能指導之評值

3.評估個案需求，提供相關醫護團隊之轉介

4.協助出院後輔具資源之申請或租借協助

5.媒合安置機構及安排轉介服務

6.轉介病人後續服務需求評估與諮詢

7.參與個案討論會、委員會會議

8.監測轉介機構後續照護品質

9.追蹤病人返診及電話訪談，並提供醫療照護之諮詢服務。

10.評值轉介機構參訪與建構社會資源服務網路