淺談肘隧道症候群      
                 長庚醫學系醫五學生吳君潔編撰 

中壢天晟醫院 醫療副院長 兼 神經外科 主任 莊活力醫師校稿

臨床實例

簡介

    我們都有過經驗,當手肘外側某一點受到撞擊時,整隻手都會又痛又麻的,那就是撞擊到尺神經的結果。如果這個區域受傷或遭受到不當的壓力,形成慢性的傷害,就有可能造成肘隧道症候群。肘隧道症候群(cubital tunnel syndrome),是指通過手肘外側的尺神經(ulnar nerve)受到傷害時所產生的一些症狀的通稱,包括手會感覺痛、腫脹、虛弱,或是無名指及小指有麻麻的感覺。因為尺神經由上臂到前臂時,經過肘部的後方,該處神經非常表淺,僅介於皮膚與硬骨間,最易受傷,所以手肘壓迫久了,如午睡時用手肘當枕頭,或打麻將手肘長時間緊靠在桌面,都容易造成尺神經病變。肘隧道症候群在四十歲到六十歲的族群中最常見,女性比男性多。

 

解剖構造

    尺神經自肩部的肱神經叢延伸出來,沿著手臂下方一直延伸到小指末端(見下圖)。在手肘臂端,靠小指頭的那一側,有一條由肌肉、韌帶、骨頭包圍起來的通道,那就是尺神經經過之處;這個通道稱為肘隧道(cubital tummel),就是最容易受壓迫而產生病變的地方,因為有一條韌帶特別厚,負責支撐前臂,所以當這條韌帶變硬,隧道就會變的狹窄。

    尺神經負責支配小指及外側一半的無名指的感覺(見圖),同時還負責一些位於手上及前臂的小肌肉的動作。這些肌肉包括尺側屈腕肌,屈指深肌,小指球肌,拇指內收肌,蚓狀肌三和四,手背部和掌部的掌骨間肌。這些肌肉可以讓手握拳或做一些精細的小動作。

 

原因

    有一些原因可能會造成肘隧道症候群。經常性的彎曲手肘,尤其是工作需要,如木匠、生產線作業員、鋼琴家,是一個很容易得此病的因素。因為當手肘彎曲時,尺神經需要伸長數公分來配合解剖構造,有時尺神經不夠長就會移位或卡到骨頭,而對神經造成刺激。

    用手肘靠在桌面或其他堅硬的地方,以及對手肘施加壓力也很有可能會造成肘隧道症候群,如打電腦、打麻將過久,都會壓迫到尺神經,造成傷害。有時手肘部的一次嚴重外傷或多次重複的小外傷也會造成對尺神經或肘隧道的傷害。外傷復原後,會結疤或形成纖維組織,使肘隧道變的狹窄或變形。除此之外,一些較不常見的原因,如肘關節變形(關節炎)、不當的靜脈穿刺、血腫塊、長時間手術時的壓迫、肱動脈缺血、營養不良造成肌肉脂肪萎縮,都有可能壓迫或傷害到尺神經。有時候懷孕或過胖的人也會有肘隧道症候群。

症狀

    最常見的是尺神經支配部分(小指和一半的無名指及其下的手掌)(右下圖)的麻木感。麻木感通常在晚上會比較嚴重,甚至可能會痛醒。同樣部位的疼痛感也很常見,有時也會有灼熱感。通常麻木感會比疼痛早出現,而且一開始可能是閒歇性的,在做某些動作才會引發疼痛,如彎曲手肘或碰觸到肘部,後來有症狀的時間就會越來越長。

嚴重的人尺神經支配的肌肉還會萎縮,形成爪狀手。大拇指旁的肌肉(拇指內收肌)萎縮是一典型的症狀。有的人小指會覺得無力,或握拳的力氣變小;有的人在肘部外側也會感到疼痛。

    如果用槌子敲擊尺神經經過肘隧道處,患者可以感到一股如電擊般的感覺一路延伸到小指,這稱為Tineal’s sign(左下圖)

 

 

診斷

    要診斷出病人患有肘隧道症候群,最重要的還是靠詳細的詢問病史及理學檢查;特別注意麻木感或疼痛等感覺異常分布的區域,有無手掌無力的現象,及Tineal’s sign,可做鑑別診斷。了解病人運動及感覺的受損程度也是很重要的,因為這和治療方法的選擇有關。

    通常臨床上的判斷就已足夠,如果要做檢查的話,常用的是神經傳導試驗(nerve conduction test, NCV),和肌電圖(Electromyogram EMG)。神經傳導試驗可以測量特定神經傳導訊息的速度,當神經受到壓迫或束縛時,傳導的速度會減慢。

    肌電圖則可以測量在前臂由尺神經支配的肌肉,看他們的功能是否正常還是已經萎縮,間接得知尺神經的健康程度;但肌電圖正常並不能保證尺神經的正常。

影像學的檢查一般並不做,也非診斷必要。但高密度的MRI(使用STIR)可以由髓鞘的水腫來判斷神經是否受壓迫。MRU(magnetic resonance neurography)也可以從肩部及手臂的神經群中分辨出受損的神經(但此神經必須夠粗)

 

治療

    很早期的肘隧道症候群通常只要病人停止做一些不良的動作,尤其是那些會引起症狀的動作,病情就會改善很多甚至痊癒。假如是工作上需要長時間重複彎曲再伸直肘部動作的人,可以將休息的時間拉長或增加休息的次數,甚至減少工作時數。如果症狀在晚上比較嚴重,可以在睡覺時佩帶有些微重量的護肘,以減少肘部的活動;或甚至夾上夾板來避免肘部的彎曲。如果是常壓迫手肘或習慣將手肘靠在桌上的人,除減少此類活動外,也可以用墊子墊在中間以減輕壓力。如果不清楚自己有哪些不良動作,病人還可以請教醫生或物理治療師,找出自己的不良習慣或可能對尺神經造成壓力或傷害的情況,加以改善。

    如果這樣還不能消除症狀,可以使用一些藥物。非類固醇的消炎藥可以減少神經或關節的發炎反應,減少腫脹以增加空間,改善症狀。如果情況較嚴重也可以採局部注射類固醇的方式,將類固醇注入肘隧道中,可暫時抑制發炎反應。

如果藥物及物理治療都無法改善症狀或病人仍不滿意,最後可以用手術治療,來減輕尺神經所受的壓力,避免更進一步的傷害。手術目前有五種方法,除了少數情況,這些方法並沒有特殊的適用範圍,也就是說依醫師的偏好任選一種進行;效果都差不多,並沒有哪一種優於另一種。以下是五種手術方法的簡介:

A. 原處減壓法(In situ decompression): 在肱骨內上髁(medial epicondyle)後方,開一條與尺神經的走向相同的切口,可以將尺神經從肘隧道中出來。這個方法會切開一些韌帶,尤其是那些很厚而壓迫到尺神經的。這個方法較適合比較不嚴重或生病時間較短的病人。

B. 肱骨內上髁切除術(Medial epicondylectomy): 先施行原處減壓,再移去肱骨內上髁(medial epicondyle),以增加尺神經的空間。要小心處理,使附著於骨頭上的肌肉和軟組織不受影響。可以利用s形切口做一皮瓣。

C. 前方轉位術(Anterior subcutaneous transposition): 也是先原處減壓後,之後將尺神經與肘隧道完全分離開來,然後把尺神經放到肱骨內上髁的前面,位於手肘屈肌的表面。要使神經在新的位置不會移位,必須犧牲一些功能,並且重新安排一些韌帶和筋膜的位置。

D. 肌內轉位(Intramuscular transposition): 利用手臂上的屈肌(flexor muscles)製造一個新通道,將尺神經由肘隧道中取出,改放入新的通道,如此就不會因肘隧道受壓迫而壓到尺神經。這本來是上一種方法的改良,不過這種方法比上一種更易出現復發的症狀,因為較易出現術後的疤痕組織。  

E. 肌肉下轉位(Submuscular transposition): 將神經放在肌肉和肌肉之間的平面;需將筋膜重新切割以增加長度。

    手術不需住院;可以用全身麻醉也可以用局部麻醉,局部麻醉只需麻醉手臂即可,一般採用腋阻斷法(axillary block)。    手術後要上夾板固定肘部,固定在四十五度角彎曲三至四個禮拜,之後再以三個禮拜的時間慢慢讓關節完全伸直。術後要特別注意保持手臂的固定,避免手指、手掌、關節的大力伸展;要常常活動手指(彎曲手指),尤其是大拇指,以保持肌肉的強壯及活動性。傷口要小心照顧,避免受傷或拉傷。

預防

    預防最重要的是要避免肘部的大量重複運動,以及培養正確的使用手肘的觀念。如果有職業上的需要必須大量使用手肘的話,則要有足夠的休息以及防護裝備,如護肘或軟墊。避免一些不良的習慣,如講電話的時候用手肘靠著桌子、開車的時候將手肘靠在窗框或門上;每天要做足夠的肘部伸展運動,如打麻將時每小時伸展肘部十次;如果常常使用電腦或常打字,可以考慮使用一些支撐手臂的工具。還有要避免手肘受創傷,如溜輪鞋時要戴護肘等等。最後,要小心維護自己的健康,如糖尿病人要控制好自己的血糖,不要讓自己的體重過重。