淺談睡眠疾病

胸腔一科主治醫師 陳濘宏


睡眠的時間約佔去人一生中的1/4到1/3。在早期,人們認為睡眠是一種介於生命與死亡之間的狀態,是一種被動性的活動,只有醒著時人體內的器官及神經系統才會主動參與人體的活動。在生理及醫學上,也把睡眠的時間和醒著的時間當成一個整體,以至於在疾病的研究上,鮮有針對睡眠特殊疾病來作研究。早期人們將睡眠所產生的現象或疾病,歸屬於玄學或哲學,大家對睡眠的瞭解最耳熟能詳的應該就屬佛洛依德「夢的解析」了,真正把有關睡眠疾病當成科學而作研究的少之又少。這個觀念一直到1953年,Aserinsky和Kleitman在科學雜誌(Science)發表的一篇文章後,才改變過來,他們發現人在睡眠當中的腦波,每隔一段時間 (90分鐘)會產生一段醒波,他們又觀察到在這段期間,眼睛會有快速的移動,所以他們將此段時間定名為﹁快速動眼期﹂(rapid-eye movement;REM),他們發現人的夢都在這個時期發生。從此,大家才瞭解睡眠並不是感覺及運動神經的完全休息,而有許多主動性的活動在進行,此為睡眠研究的濫觴。睡眠研究真正成為一門專門的學科約在10年前,有鑑於睡眠醫學牽涉到許多不同的領域,而且研究的範圍與其他科別有明顯的不同,歐、美、日從事睡眠研究的醫師及科學家陸續推動睡眠醫學會成立,近年來已發展成熟,而從事睡眠醫學診斷及治療的醫師及技術員,都必須通過醫學會專科考試才能執業。全世界各國也都陸續成立睡眠醫學會,目前以美國睡眠醫學會最具規模,會員超過5千人。1990年世界各國睡眠醫學會,以5年的時間,將目前已知的睡眠有關疾病歸納成國際睡眠疾病分類——International Classification of Sleep Disorder(ICSD),對此分類稍有瞭解就會對睡眠醫學有所認識,所以在此作簡單的介紹。

一、 睡眠障礙(dyssomnias):因疾病而造成睡眠過多或者過少。其中又分成幾類:1.內因性:因自己體內因素造成的睡眠障礙,最有名的像是昏睡症(narco-lepsy),或是睡眠呼吸暫停症候群(sleep apnea syndrome)。2.外因性:因外在因素造成的睡眠障礙,像睡眠習慣不好或睡眠環境不良造成的失眠。 3.生物時鐘失調性:像時差或值班造成的失眠。

二、 類睡症(parasomnias):凡睡眠疾病本身不會造成睡眠過多或者過少,但是會使病人產生生理的不適者。其中又分成: 1.覺醒性疾病(arousaldisorders):例如夢遊(sleepwalk)或驚嚇(sleep terrors)。2.過渡性疾病(sleep-wake transitiondisorders):指在快睡著或快醒來時所發生的問題,例如說夢話或夜間腿部抽筋。3.快速動眼期的類睡症(parasomnia associated with REMsleep):例如夢魘(nightmares)或快速動眼期的心房暫停(REM sleep related sinus arrest)、快速動眼期的行為異常(REM sleep behavior disorder)。4.其他類睡症(other parasomnias) :例如磨牙(bruxism)、尿床(sleep enuresis)。

三、 因內科或精神神經疾病而產生的睡眠障礙:有許多病人是因內科或精神神經疾病而產生睡眠障礙。 四、臆測性睡眠問題(proposed sleep disorder):包含一些疾病推想與睡眠問題有關,但仍然缺乏直接證據,例如月經或懷孕合併的睡眠障礙,睡眠引起喉部痙攣、嗆咳等。

睡眠有關的疾病看來五花八門,但是10年前開始才陸續有些基礎的研究。在1972年共有788篇論文,其中只有10%有關睡眠病理變化,10%有關睡眠呼吸問題。到1982年,1,709篇論文中,20%有關睡眠病理變化,50%則有關睡眠呼吸問題。由此也可以瞭解到,睡眠有關的疾病看來很多,但是睡眠呼吸問題的病人佔了約一半左右。所以以下將簡單的介紹睡眠呼吸問題。 睡眠呼吸問題在睡眠時間,人的腦波逐漸慢下來,而肌肉的張力同樣也隨睡眠的不同時期而下降。奇妙的是,在快速動眼期時腦波是醒波,但是肌肉的張力確是最低的,呼吸的肌肉也同樣受到影響,其張力也降至最低。所以正常人在睡眠時,其肺部潮氣容積較醒時下降,若再加上本身有肺部或呼吸道的問題,就會造成呼吸不足,這是造成睡眠呼吸問題最主要的原因,而在睡眠呼吸問題中最重要最常見的就是﹁睡眠呼吸暫停症候群﹂。 睡眠呼吸暫停症候群 1836 年狄更斯(Charles Dickens)首度在他發表的文章中描述一位典型睡眠呼吸暫停的男孩,他寫到「在箱子上,坐著一位胖胖紅臉的男孩,隨時都在打瞌睡」,直到近30年來睡眠呼吸暫停症候群才被發現是一種很常見的疾病。據調查,在美國約有9%的中年男性及4%的中年女性人口有睡眠呼吸暫停症候群,打鼾的人當中約有1/4的人合併有睡眠呼吸暫停症候群;而在日本的調查發現,約人口數的1%有睡眠呼吸暫停。以此推算,在台灣至少有20萬人有這個問題。這個病好發於40到50歲的中年男性,這些人正當社會中堅,但大多都沒有被診斷出來,因為這個問題都發生在睡眠時,病人及家人較難自己查覺,常常都靠病人、家人及醫師有高度的警覺性才會懷疑到。


一、 症狀:睡眠呼吸暫停症候群的症狀,包括白天和晚上的症狀。1.晚上的症狀:大聲且習慣性打鼾,家人目擊呼吸暫停,睡眠中醒來覺得呼吸困難、嗆到或夜間頻尿等。2.白天的症狀:無法得到恢復性的睡眠,清晨睡醒後頭痛,白天嗜睡甚至引起車禍或意外傷害,焦慮不安、記憶力減退、個性改變、性慾下降等。必須注意的,這些症狀大多是非特異性,有許多疾病也會產生這些症狀,要小心的作鑑別診斷。

二、 危險因子: 1.性別:男性得病的機會約為女性的2至8倍。2.肥胖:大於理想體重的120%以上者,較有危險性。3.頸圍:男性大於17英吋(43公分),女性大15英吋(38公分) 者。4.扁桃腺肥大(tonsillar hypertrophy)。 5.鼻中隔彎曲(nasal septaldeviation)。 6.下顎後縮(retrognathia) 或下顎過小(micrognathia)。7.特殊基因疾病:例如Treacher Collins, Down syndrome, Apert's syndrome,achondrophasia。 8.內分泌疾病:如甲狀腺功能低下、肢端肥大症。9.酒精、鎮定劑及安眠藥。

三、 診斷:目前診斷睡眠呼吸暫停症候群最準確的是夜間多項生理監測儀。另外,有一些較簡易篩選的方法,但是其準確性仍有待評估。這些方法包括:1.問卷調查:目前常用的問卷包括Multivariable Apnea Prediction和Epworht Sleepiness Scale。 2.夜間氧氣監測儀。3.X光攝影:包括顱骨攝影、三度空間電腦斷層掃描,甚至動態核磁共振等,都有人嘗試與多項生理監測儀作比較,但目前仍無法完全取代多項生理監測儀。4.纖維內視鏡:以目前我們所作的研究來看,內視鏡可大略分出是單純打鼾或是阻塞性睡眠呼吸暫停。

四、 後遺症:1.意外傷害:目前認為睡眠呼吸暫停最嚴重的後遺症是車禍及工作意外傷害,最有名的例子是在1984年1月,一架乘坐326名乘客的飛機,由紐約飛抵洛杉磯,在降落時,超過洛杉磯楊場100英哩,駕駛員才驚醒,事後才診斷出駕駛員有睡眠呼吸暫停。2.心臟血管方面的後遺症:睡眠呼吸暫停的病人其高血壓、心絞痛、心肌梗塞的比率都遠超過一般人,甚至超過同樣肥胖的人,但其機轉尚在研究。3.精神神經方面的後遺症:由於睡眠呼吸暫停造成睡眠中斷,無法獲得恢復性的睡眠,常引起記憶力減退、個性改變等。4.其他在內分泌或免疫學方面的影響,尚待證實。

五、 治療方法:分成二類,即一般性治療及特殊治療。1.一般性治療:效果只有5%30%不等。其中包括:A.避免接觸酒精、鎮定劑及安眠藥。 B.減輕體重。C.藥物:有些藥物可能有30%的效果,如5-HT agonist, theophyline, meroxprogesteron, amytriplin等。 D.氧氣。 E.鼻擴張器。 2.特殊性治療:A.改變睡覺姿勢:包括由仰睡改為側睡或俯睡,有些人有效但不超過30%。B.陽壓呼吸器:其效果可達90%95%,是目前標準的治療,使用的包括有CPAP, Bi-level PAP, Auto-CPAP,但常受限於病人的順應性不高,據研究對症狀嚴重者或家庭配合度高者較有效。 C.口腔矯正器:其效果據說可達到 50%,目前在我們顱顏牙科可以訂做。D.手術:包括Uvulo-palato-pharygo-plasty(UPPP), or Laser AssistedUvulo-plasty(LAUP)。國外報告成功的機會約達5060%,在本院正嘗試以不同的開刀方法,以達到更好的結果。


由此可知,睡眠呼吸暫停症候群事實上,不管在病因診斷及治療等各方面,都牽涉到許多不同的科別,而且在各項檢查及治療方面尚有許多缺陷,一位病人可能因打鼾來看耳鼻喉科醫師,也可能因為心臟衰竭來看心臟科醫師,或許他感覺夜晚呼吸困難而掛了胸腔科。這在從前或是其他醫院都是各科的醫師各自治療自已專門的部份,所以耳鼻喉科醫師治好了打鼾,但是病人可能還有睡眠呼吸暫停或心臟衰竭;或者心臟科醫師開了心臟衰竭的藥物,但是病人病情仍然繼續惡化。有鑑於此,本院自今年初開辦「打鼾暨睡眠呼吸暫停聯合門診﹂,將此類病人作整體性的治療。並將一些特別的病例,提出與各科醫師共同討論,以尋求最佳的治療方式。至今,不僅造福許多病患,各科醫師之間互相切磋,也都有長足的進步。近來,更將結合精神科及神經科的醫師,將聯合門診,擴展至失眠症及神經性的睡眠疾病,逐步向﹁睡眠中心﹂的目標前進。這將是臺灣首創的睡眠中心,由於睡眠中心在歐美也是近5年來才蓬勃發展。希望我們能儘快迎頭趕上,以造福眾多睡眠疾病的患者。

 

睡眠呼吸中止症的後遺症

主治醫師 吳燿光/主治醫師 陳濘宏

兒童醫院兒童胸腔科主任  黃健燊醫師

睡眠呼吸中止症-引起孩童學習障礙

一、何謂睡眠呼吸中止症?

睡眠呼吸中止症可分成兩大類:1.中樞性,由於中樞神經缺乏對肌肉的驅動,引起呼吸之中斷:2.阻塞性,源自長期上呼吸道阻塞,造成睡眠中換氣異常與正常睡眠症狀態之改變。兩者都會有血氣濃度降低或二氧化碳昇高之現象,進而影響心肺功能。

二、兒童睡眠呼吸中止症之發病原因及發生率:

一般而言,7-12%的兒童有習慣性打鼾,而打鼾最常見的年紀則以4-7歲為主,其中有10-20%併發阻塞性呼吸中止症。引起睡眠呼吸中止常見的原因有扁桃腺肥大、腺樣體增殖、肥胖、顱顏面及呼吸道先天性異常(如Pierre Robin 症候群、Crouzon 症候群、唐氏症等);其他好發原因包括:過敏性鼻炎引起之鼻道阻塞、肌神經障礙導致咽部肌肉無力、長期吸入二手煙等也都會造成睡眠呼吸中止。

三、兒童睡眠呼吸中止有那些表現場? 

患有睡眠呼吸中止症的孩童常見日間張嘴呼吸,晨間頭痛、躁動、有侵略攻擊性行為、注意力不集中、學習障礙與績低落。曾有一位五年級男孩,因學業嚴重落後,被導師勸轉啟智班就學,經過本院檢查確定為睡眠呼吸中止症引起之學習障礙,給予適當治療後,現在成績名列前茅。此種病童在晚上睡眠時除了鼾聲「驚天動地」外,常有異常的睡姿(頭頸部過度伸張),無法熟睡及容易驚醒。也會有尿床、夢遊與亂踢之現象。

四、兒童睡眠呼吸中止症之兒童,身體檢查有那些發現? 

由於鼻咽腔內之腺樣體增殖引起鼻咽道長期受阻,孩子因鼻塞嚴重,則改以口腔呼吸,導致重覆性之扁桃腺感染而續發扁桃肥大及口臭。最後因長期用嘴巴呼吸而使鼻子變扁、眉間變寬及顏面扁平與下巴發育不良。因為扁桃腺肥大弔起吞嚥困難,進食緩慢,味覺欠佳,以致食慾不振,因而體重增加緩慢。兒童期生長激素的分泌是以睡眠慢波期(slow wave sleep)為主,由於呼吸道阻塞,影響正常的睡眠週期,會抑制兒童之正常生長發育。

五、如何早期發現兒童有否睡眠呼吸中止症? 

下列幾個問題,可及早發現異常所在:

  1. 小孩是否打鼾?打鼾時的聲量在睡房門外是否可以聽到?

  2. 曾否注意到小孩在睡眠中有呼吸停止,甚或為呼吸而掙扎?

  3. 曾否因擔心睡眠中小孩會呼吸中止停止而把熟睡中的小孩搖醒?

  4. 曾否見過熟睡中的孩子有嘴唇及指間發紺現象?

  5. 小孩是否常有扁桃腺炎、晨間頭痛,白天張嘴呼吸及長期睡眠不足?

假如您的小孩有上面所述的問題,應及早檢查,必能儘快針對病因治療。本院為了服務該等兒童,設有打鼾門診,結合胸科、耳鼻喉科、顱顏外科、牙科、X光醫師協同治療有睡眠呼吸障礙之病童。

 

多項睡眠生理記錄器

簡介

在受檢查者身上裝上數種記錄器,包括腦波、肌電圖、心電圖、眼動圖、口鼻氣流記錄氣、麥克風、 (inductive plethymography)、動脈血含氧率監測器,經由電腦整合記錄,以觀察受檢查者於睡眠時是否有因上呼吸道阻塞或呼吸中樞失調,導致換氣不足、呼吸暫停以致動脈血含氧率降低、心律不整等情形。

注意事項:

  1. 受檢者需住院於夜間睡眠時檢查,約記錄8小時。
  2. 此檢查無危險性,亦無特別禁忌,但須停止鎮定劑及酒類之使用。

適應症:

肥胖、打鼾、失眠、早晨醒來頭痛、白天嗜睡、精神無法集中等。