脊髓損傷患者復健篇

　脊髓損傷後，一般病患及家屬常常會把注意力集中在骨骼脫位的復原、運動及感覺功能的康復、大小便的控制等較為明顯可見的問題上，但對於其他身體狀況或體內的變化，常因為不瞭解或照顧上的疏忽，而無法給予病患全面的照顧。其中關於脊髓損傷後的體重改變、營養均衡、水分的變化、血液中電離子及內分泌失調等，由於未能加以注意而引致後期合併症的產生，此乃始料未及。脊髓損傷後常見的新陳代謝及內分泌問題，包括營養均衡失調、體重的改變、膽固醇偏高、血中電離子不平衡、內分泌的荷爾蒙失調、貧血、骨質疏鬆症等，以下將逐一予以介紹。
　　營養均衡失調
　　脊髓損傷病患在急性期受傷住院後，常需要接受頭部固定或頸椎牽引治療，如此往往增加餵食上的困難；同時因為脊髓損傷所造成的手部功能障礙，使得病患本身也無法順利的自行進食而需家屬的幫忙，再加上因為以上生理問題而令病患產生心理上的障礙、沮喪進而導致心情鬱悶、食慾不佳、進食的慾望大減。以上狀況若病患或家屬不加以注意或增加飲食的總量，常常會引起飲食不均衡；另外再加上手術後傷口癒合所需的大量營養補充、脊髓損傷後合併症如壓瘡、肺炎或尿道感染而使得體內的新陳代謝速率增大，均是引起營養失調的主要原因。假使發覺身體體重低於標準體重超過10％以上、血清中白蛋白低於3gm/dl、血紅素低於12gm，便代表體內營養出現警訊需加以注意。
　　體重的變化
　　在受傷後的初期，病患常會發覺體重有下降的現象，主要原因是在受傷後骨頭及軟組織受到破壞，另外細胞內所含有的高水分往細胞外聚集，同時合併在急性受傷後第一個月內常會有夜尿增加，所以常造成體重的下降。再加上上述所言受傷後由於生理、心理的因素所引起的飲食減少或營養失調，會讓體重下降更加明顯。
　　但是體重在慢性期的表現便大不相同，在受傷6個月以後常見體重慢慢增加，因為脊髓損傷後合併肢體癱瘓，肌肉會慢慢產生萎縮，最後甚至會被脂肪細胞所替代，再加上病患常因活動障礙出門不易而逗留家中，食物攝取量增加但活動量卻是減少，而產生營養過剩的問題，甚至形成肥胖，而肥胖又令人覺得活動不方便，容易產生疲倦，所以惡性循環地使活動量更為減少，最後致使體重大幅增加。但是肥胖卻不是福，因為肥胖容易引起心臟血管系統、腦血管系統、血糖控制、血壓控制異常、血中脂肪增加等問題，讓脊髓損傷病患除了肢體活動、感覺異常等煩惱以外，還需面對更多的難題。
　　膽固醇的變化
　　據以上所述，慢性期的脊髓損傷病患除了面對肥胖的問題之外，常會發現體內的高密度膽固醇減少，低密度膽固醇及血液中的三酸甘油脂上升，而引起血管中的動脈硬化，再加上受傷後的血液中血糖控制異常、日常生活活動量減少或在家中運動訓練的時間過少，便容易導致心臟血管方面的疾病，例如：心絞痛、心肌梗塞等等。
　　高血鈣症
　　在年輕的脊髓損傷病患，較有機會於急性期時出現高血鈣症候群，而其引起主要原因乃受傷後肢體活動減少導致鈣質由骨質中流失，同時骨骼中的骨質再生減少所造成。若臨床上常出現頭痛、倦怠、躁動、噁心、嘔吐甚至癲癇的產生，此時便得注意是否血液中鈣質有過高的傾向。高血鈣症除了引起臨床不適症狀以外，因血液中鈣質增加進而易引起尿液中鈣質的升高，一般而言此時經由腎臟排出的鈣質為正常人的3倍，這樣的結果有可能引起泌尿道系統的結石，甚至因為骨質流失而產生骨質疏鬆症。為防範於未然，必須鼓勵並協助病患提早下床，增加肢體的活動度，以盡量避免鈣質從骨骼中流失，同時需要攝取足夠的水分，若頭痛、倦怠、躁動、噁心、嘔吐等症狀仍無法緩減，便需要適當的藥物治療。
　　血液的變化
　　脊髓損傷後急性期常有短暫的貧血產生，此可能是因為細胞內含水量產生變化所導致的稀釋作用，但通常進入慢性期以後均會逐漸恢復，若貧血的情況持續需注意到是否有營養不均衡或是慢性感染如壓瘡或尿道感染所導致的。另外，還必須注意血液中糖份的變化，因為在急性期約有40％70％的病患，會產生血糖耐受障礙的生理變化，但隨著時間過去均會慢慢改善。
　　飲食治療原則
　　由於脊髓損傷後病患活動度下降，同時在居家生活中也是以靜態活動為主，造成他們的基礎代謝率下降，相對地所需消耗的熱量也不多。一般而言，對四肢癱瘓的病患其所需的熱量約為每天每公斤23大卡；但對於下肢癱瘓的病患由於活動度較高，故熱量約為每天每公斤28大卡。日常生活飲食攝取的選擇應為高纖維、低脂肪、低膽固醇飲食及熱量的調整，以期望減少血液中三酸甘油脂及中性脂肪質，以達到能同時控制體重及維持長期復健治療所需的能量消耗。
　　飲食攝取上也應避免高熱量食物，如油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等。煮食烹調時應避免使用豬油，且應減少蛋黃、內臟類、過量的海鮮等高膽固醇的食物，並增加高纖維類食物，如蔬菜、穀類、水果與足夠的水分攝取。以上種種乃希望病患能在專業醫師、營養師及護理師的指導下，避免體重不當的增加及維持營養的均衡，同時減少高膽固醇及三酸甘油脂增加所導致心臟血管疾病的產生。
良好的飲食習慣，乃是日常生活保健之道。

醫學報導
脊髓損傷病患復健篇—— 神經性腸道訓練
                     復健科專科護理師　王韻琦、主 治 醫 師　王邦元校閱
　　

　　經常會聽見臨床照顧脊髓損傷病患家屬們說：「醫生啊！為什麼我們家那個脊髓損傷病人受傷後解大便都一直很不順？有時好幾天解不出，有時又一天解好幾次，這到底要怎麼辦呢？很難照顧耶！有沒有什麼好辦法可以解決？」這是很多照顧者面臨的一個常見問題。其實排便問題並不是脊髓損傷病患的專利品，脊髓損傷病患常因為控制大小便神經受損而造成這樣的問題產生，但像其他長期臥床病人、中風病人、老年人，也會因為活動量的減少或疾病後遺症等其他問題導致這樣的情形發生，所以在臨床照顧病人尤其是脊髓損傷病患我們常會給予大便訓練，以減少家屬們在照顧上的困擾及改善病患的日常生活品質。
　　正常腸道解剖生理
　　到底腸道是如何進行蠕動排泄機能？就以解剖學上而言，大腸蠕動是由大腦經過一系列的神經控制結腸的蠕動，其神經細胞乃是附著在結腸黏膜之上。其主要的神經供應分別是：(1)脾轉彎前的結腸段是由大腦中樞經迷走神經控制，(2)降結腸段是經由下腹神經接受腰椎第1至第3節的交感神經控制，(3)降結腸及直腸是經由下內臟神經接受由薦椎第2至第4節的副交感神經控制，(4)肛門外括約肌藉由會陰神經的體神經來控制其括約肌與會陰部肌肉的收縮。大便排泄的生理機轉是，當食物由口腔進入胃內，胃壁受到擴張，而引起胃、結腸、十二指腸、結腸反射，促進腸的蠕動，將不要的固體廢物運送到結腸、直腸，經由肛門直接排出體外；當大便到達直腸，直腸壁受到擴張的刺激後，誘發骨盆神經興奮，傳導到薦椎第24節，而引起直腸蠕動、肛門放鬆的排便反射。但正常人此反射受大腦意識控制，如果外界環境不適宜則可抑制此反射出現，等待時機允許下才可進行排便的動作。但脊髓損傷病患因神經受到損壞，所以無法像正常人一樣有正常的排便機轉，所以經常會有便秘、腹瀉、無法控制時間、次數等問題出現，也因此必須透過大便訓練的方法，來重建病人排泄大便的問題。
　　大便訓練的方法
　　什麼是大便訓練呢？簡單來說就是利用一些外在的刺激來引發胃腸內反射性活動，造成腸胃道蠕動而引起一連串排便動作，即為大便訓練。那我們如何來進行所謂的大便訓練呢？首先必須告訴各位，大便訓練的動作是要天天同一個時間來執行，當然可以找一個病患受傷前即習慣的時間來執行，早上或晚間都可以，一般復健科病患因白天時間需做復健運動，所以很多家屬會選擇晚間來進行大便訓練，或病患返家後的主要照顧者白天必須工作也可以選擇下班後來執行，只要每天固定時間來進行大便訓練，完成之後病患排便時間便會比較固定，以方便家屬照顧。
　　大便訓練方法概述如下：
　　首先是喝一杯溫開水，並在喝完溫開水的30分鐘後進餐，飯後休息1520分鐘，然後做腹部按摩。腹部按摩就是把手指併攏利用手掌心平放在肚子上微微施壓，由病患肚子的右邊開始，做環形按摩從下方慢慢的往上，然後轉到左邊慢慢按摩下來，以順時鐘方向按摩約10分鐘
　　如果患者可以下床最好是坐在馬桶上執行，若無法下床則在床上採左側臥執行。若家屬發現肛門口有硬便塞住時不要害怕，這時你可以戴上一個手套，在手套上塗上潤滑油，或可利用嬰兒油之類的東西來潤滑，然後用食指或中指輕輕的將肛門口的硬便挖出就可以了，在確定肛門口硬大便都排除後，再把食指深入肛門內約半指，並輕輕的在肛門周圍轉一圈；當糞便到達肛門口時，就請病人肚子用力像以前解大便那樣，如此糞便即可排出。如果照上述步驟無效時，可依醫師指示給予使用肛門軟便塞劑或甘油球，在飯前30分鐘使用，使用肛門軟便塞劑或甘油球目的是在於加強腸子蠕動，更利於大便的排出。
　　排便訓練的注意事項
　　當然在做大便訓練有一些事情是必須注意配合才能使大便訓練更容易成功，包括以下各項：
　　1.每日水分需攝取充足約需2,0003,000cc（包括開水、果汁、飲料、菜湯等），以預防大便過硬而阻塞在腸子內。
　　2.需充分攝食纖維質與粗糙的食物，以促進大便成型更可刺激腸胃蠕動。食物的選擇以深色青菜、根莖類為主，並多食用糙米、胚芽米，水果的選擇以不易使小便偏鹼性而且又能幫助排便的新鮮水果，例如木瓜、香蕉、鳳梨、梨子、李子、西瓜、楊桃、草莓等。　　
   3.避免酒精類飲料、或攝食過量的水果、辣椒、喝咖啡，以防便秘或腹瀉。
　　4.活動量一定要夠，縱使病患臥床也必須協助多做翻身、手腳全關節運動，以助腸胃蠕動。
　　5.如果病患是頸脊椎損傷病患因腹部無法有效施力，可於解便前使用束腹帶以增加腹壓將大便排出。
　　6.如果病患是下半身麻痺，更可在解大便之前坐在輪椅上做抬臀運動，並配合腹部按摩，之後便可坐在馬桶上練習解大便。
　　7.病患需保持心情愉快，以防因情緒欠佳影響排便，並且請家屬注意病患的隱私權，給予病患充裕的時間來練習大便訓練，因為大便訓練是需要時間，若過分心急可能會造成病患過度緊張而更達不到應有的效果。
　　家屬們常會問大便訓練甚麼時候才會成功呢？一般而言大約2星期即可訓練反射性排便成功，但每個人因有個別因素而會有所不同，有的甚至需要6、7個星期或更長的時間。總而言之，大便訓練並非一日可成，這是需要滿長的一段時間來進行的，所以病患與家屬必須有著相當的耐心，只要抱著耐心與信心再加上醫師們細心的藥物處置，相信大便訓練的成功是指日可待的。
< 以上摘自長庚醫訊87年2月>