骨質疏鬆症

骨質疏鬆症＜OSTEOPOROSIS＞

中壢天晟醫院醫療副院長兼神經外科主任莊活力醫師

導論：
骨質疏鬆症（Osteoporosis）是一種最常見的骨頭代謝性的疾病，它會造成持續性的骨密度減少，造成骨頭脆弱；但是同時骨頭的礦物質和有機質的組成比例仍然維持不變。由於骨密度較低，骨頭強度較弱，所以容易造成骨折。在美國，每年大約有2000萬人受到骨質疏鬆症的影響，其中有130萬人造成骨折。
在正常的骨頭中，骨頭的形成與再吸收大致上達成一個動態的平衡；但是在骨質疏鬆症的病人，再吸收的速度大於形成的速度，造成骨頭質量的減少。

致病機轉：
      在任何時候，骨密度是由兩個因素決定。一個是在發育時所達到的最高骨密度，另一個則是成年後骨質的流失。因此骨質缺少症（osteopenia）可以是由於發育時骨密度不足，或是成年後骨質流失太多，甚至是兩者共同造成的。
      決定發育時最高骨密度的因素：
      在青春期的時候，受到性賀爾蒙的影響，骨密度上升的非常快，達到年輕人的水準時，幾乎是兒童時期的兩倍。其他影響最高骨密度的因素還有：性別、種族、基因因子、性賀爾蒙、生長激素、鈣質攝取以及運動。男性的骨密度一般來說比女性高；若是青春期開始的較晚也會造成最高骨密度的降低；另外若是生長激素不足、鈣質攝取不夠以及運動量的不足都會造成最高骨密度的降低。
      成年後骨質流失：
      我們可以將成年後的骨質流失分為兩類，也就是原發性的以及續發性兩種。

原發性骨質疏鬆（Primary osteoporosis）：
原發性骨質疏鬆可以分成以下三種形式：
第一型骨質疏鬆症又稱停經後骨質疏鬆症：
這種類型通常在51到75歲之間開始發生，雖然女性比男性約是6比1，但卻同樣可能發生在去勢、雄性激素較低的男性。這是直接和性腺功能喪失有關。雌性激素的缺乏，會造成血液中IL-6以及其（cytokine他細胞激素）的增加，這一點被認為會造成蝕骨細胞前驅物（osteoclast precursor）在trabecular bone中儲存增加及反應提升，進而造成骨頭的再吸收增加。第一型的骨質疏鬆在trabecular bone組成比例較高的骨頭容易造成骨折，例如椎體壓迫性骨折以及遠端橈骨骨折。

第二型骨質疏鬆症又稱老年型骨質疏鬆症（senile osteoporosis）：
這種骨質疏鬆症和正常的老化過程有關，隨著年齡的增加，造骨細胞（osteoblast）的數目及活動漸漸減少，而不是造成蝕骨細胞活性的增加。一般來說，大多發生在60歲以上的人，並且女性約為男性的兩倍。第二型的骨質疏鬆症會影響trabecular bone以及cortical bone，導致股骨頸、脊椎、近端肱骨、近端脛骨以及骨盆的骨折。這可能是因為年紀增加，導致維他命D的合成減少以及抗維他命D活性。年紀大的女性可能同時併有第一型以及第二型的骨質疏鬆症。

第三型骨質疏鬆症又稱自發性骨質疏鬆症：
續發性骨質疏鬆症：
大約有5﹪的骨質疏鬆病例是續發性骨質疏鬆症。原因包括內分泌疾病【例如，類固醇過多、副甲狀腺亢進、甲狀腺亢進、生殖腺官能不足以及糖尿病、藥物【如類固醇（glucocorticosteroids）, 酒精（ethanol）, （dilantin）, 煙草, 巴比妥酸鹽, 肝素以及各種不同的情況【例如慢性腎衰竭、肝病、吸收不良症候群、慢性阻塞性肺病、風濕性關節炎、惡性腫瘤等等。】

臨床表現：
骨質疏鬆症一般是沒有症狀的，直到產生骨折，通常是椎體壓迫性骨折或是手腕、肋骨、髖關節、骨盆或肱骨的骨折。椎體壓迫性骨折通常只要一點點輕微的壓力就會發生，例如打噴嚏、咳嗽或是舉起很輕的東西。最常發生的部位是在中段及下段的胸椎以及上部的腰椎。背痛通常來得很快，並且會傳播到側腹部，然後在幾個星期內逐漸緩解。若是導致多發性骨折，會造成脊椎變形而導致慢性背痛，甚至會造成駝背。

診斷：
骨質缺乏症（osteopenia）和骨質疏鬆症（osteoporosis）的診斷，必須建立在骨礦物質密度少於與性別、年紀有關的成人骨礦物質密度下限。根據WHO所下的名詞解釋，骨質缺乏症是骨礦物質密度小於最高骨密度1到2.5個標準差之間；而骨質疏鬆症則是低於2.5個標準差。一般來說，我們通常認為只要骨質減少，不管嚴重程度或組織病理特色都稱為骨質缺乏症。
一般Ｘ光檢驗並不靈敏，骨質必須流失３０％以上Ｘ光片上才出現異常，因此不能作為骨質密度測量之利器，但是對於是否已發生骨折仍有其診斷價值。近年來由於儀器之發達，對於骨質密度之測量，從以前的「雙光子吸收儀（Dual photon absorptiometry--DPA）」、「電腦定量斷層攝影掃描（Quantitative computed tomography--QCT）」到現在的「雙光能Ｘ光吸收儀（Dual energy X-ray absorptiometry--DXA）」，不但省時、方便、準確、病人所接受之放射線劑量也較少已成為目前主要用來測量近側脊柱及全身骨質密度的機器。生化檢查本身對骨質疏鬆症之診斷幫助不大，因為除非在骨折初期，否則生化檢查大多正常，而且生化檢查本身是「非特異性」之檢查，不能用以確定診斷，但若是懷疑有續發性骨質疏鬆症時，某些特定的檢查項目對於找出病因是有幫助的。例如測量血液中的副甲狀腺激素以及25-OH vitamin D，可以用來排除副甲狀腺亢進或是維他命D缺乏的可能。其他如腎衰竭或肝病等問題可以由生化檢查來加以排除。

預防與治療：
要回復已經造成的骨質疏鬆症目前似乎是沒有辦法，所以預防骨質疏鬆是最重要的方法，若是有一些疾病造成續發性的骨質疏鬆症，就必須治療這些疾病之後再預防骨質疏鬆症。預防之方式又可分為：

² 早期預防：
即在骨質高峰期前先讓它有最高量的骨質（也就是先貯藏足夠骨本）；這通常對大多數人來說都是有效的。

²         後期預防：
即儘量減少停經後及老化所帶來之骨質流失速度，如果臨床上已發生骨質疏鬆症，則必須加以治療，包括減少病人因骨折所帶來之痛苦、防止骨質快速流失及儘可能增加病人之骨質密度以免更多之骨折發生。總括來說，預防與治療之方法如以下所列：
1.            鈣質與充足之營養：
       補充鈣值雖然在停經後的婦女並不能完全停止骨質的流失，但是可以有效的抑制骨質的逐漸流失。目前鈣的推薦攝取量在白人為：青少年以及年輕人每日1200mg-1500mg，停經後婦女每天建議攝取量1000mg - 1500mg。以上之量應隨不同種族、不同之蛋白質攝取量及不同之體型骨架而有所差異。
2.            運動：
        只要短時期之臥床不動，馬上造成明顯之骨質流失，其程度遠超過因激烈之負重運動所造成之骨骼生成。運動必須因人而異，只要防止靜止不動，輕度之負重運動如散步、慢跑、游泳、騎腳踏車等即可達到防止骨質疏鬆發生。
3.            防止跌倒受傷：
        教導高齡病患瞭解在剛吃飽飯或自床舖上起身時可能因自主神經失調造成姿態性低血壓而發生跌倒，故居室內可能引致跌倒傷害之情況應儘量除去。此外，醫師對可能造成跌倒的疾病及功能不良狀況應有效的加以治療，並　儘可能避免使用可能影響行動、反應及姿態性低血壓之藥物。
4.            雌性激素：
       它是目前唯一在治療上沒有爭議會減少骨折發生的藥物，所以雌性激素之應用於防止停經後婦女的骨質流失目前是為首選藥物。如果沒有任何禁忌情況時（如子宮內膜癌、乳癌、血栓症等），所有婦女在骨質疏鬆危險時應考慮給予雌性激素。至於其減少骨質流失之最佳療效劑量為每日 0.625mg的雌性激素（Conjugated equine estrogen）或１至２mg的二氫基雌性激素（ 17β-estradiol）或其他同效量之口服活性雌性激素。若是合併鈣質的補充，則低劑量的雌性激素（Conjugated equine estrogen）（0.3mg/day）就可以達到防止骨質流失的效果。至於雌性激素可能導致子宮內膜癌的危險，同時給予黃體素而避免發生。
        因此對於仍保有子宮的婦女，持續性或週期性（每月給予21至25天）的投予雌性激素加上週期性的給予黃體素（每月給10至12天）是被大家推薦的治療方式。至於年齡較老且停經已久的婦女則以持續性的給予雌性激素及黃體素（例如medroxyprogesterone acetate 每天2.5至5mg）共同長期使用較為適合。至於已被切除子宮之婦女則只須單獨使用雌性激素即可。目前知道雌性激素尚可能因其對血管之直接作用或因其改善血脂情況而間接對心臟血管產生保護作用。雖然目前仍沒有強烈明顯證據顯示其與乳癌之發生有關，婦女在接受雌性激素治療時仍應常規地作乳房檢查，包括乳房Ｘ光攝影，並應定期作子宮頸抹片甚至病理切片檢查。
5.            抑鈣素（calcitonin）：
        抑鈣素在蝕骨細胞尚有其受體，可以抑制骨頭的再吸收作用，最主要是能夠避免脊椎骨的骨質流失，但是其他地方的骨質仍會流失。有少許的證據顯示可減少骨折之發生。抑鈣素已被FDA同意作為治療停經後骨質疏鬆症的藥物，可使用注射（皮下或肌肉）或鼻噴霧劑之方式給藥。臨床上亦應同時補充鈣以及維他命D以避免副甲狀腺素之升高。抑鈣素同時有止痛效果，可以部分解除骨質疏鬆病人因骨折或脊椎變形引起的慢性背痛。
6.            雙磷酸鹽類（biphosphonates）：
        能對骨骼之再吸收作用產生極強之抑制作用，是一種治療骨質疏鬆症的重要方法。臨床上已被證實能抑制停經後婦女及使用類固醇引起之骨質疏鬆症之骨骼流失作用。唯其對減低骨折之發生尚無定論，並且在劑量過高時還會抑制骨頭的礦化作用。
7.   活性維他命Ｄ及其類似物： 老人由於飲食減少，少曬太陽，故活性維他命Ｄ較易缺乏，較易發生骨折。應每日補充400至800單位的維他命Ｄ或0.25μg至0.75μg之 1,25（OH）₂Vitamin D₃或其類似物。但應定期追蹤血鈣以防高血鈣症之發生。

相關話題: 骨質疏鬆症,椎體骨折與椎體成形術

Reference：
1. Cecil Essentials of Medicine/Edited Thomas E. Andreoli /5^th ed. /2001
2. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy
3. 臺灣醫界 1994；37: 37-40