二千年新生兒醫學的展望

新生兒醫學正如其照護對象一般，為一非常年輕蓬勃又快速成長的醫學領域。事實上，一直到第二次世界大戰之後，才開始有一群新生代的小兒科醫師致力於研究新生兒，尤其是不足月嬰兒的特殊醫療需要，逐漸成立了新生兒學科。緊接而來20世紀的後半期，尤其自1960年起，隨著知識的突破及臨床科技的起飛，新生兒醫療照護上的進步，幾乎造就了整個醫學史上的一個小革命。何以見得？以美國為例，其嬰兒死亡率得以自1940年千分之47，經過1970年的千分之20，下降至90年代末的千分之8左右，完全拜賜於新生兒期疾病的醫療改善，死亡率大幅減少之故（如圖1）。另外，以早產、懷孕週數不足而言，適於存活的定義也由先前出生低於1,350公克者不予急救，到目前一般同意的23週或500公克為得以存活的下限準則。至於救護後的存活率，23週出生的早產兒在先進國家都有3成以上，而24、25週之後每多一週的懷孕週數，其存活率約莫增加25%左右。早產兒照護這方面的成績，長庚兒童醫院新生兒科比起歐美國家毫不遜色。

新生兒醫學發展這幾十年之中最值得提及的事件，依發生的順序當數各式新生兒呼吸輔助器的使用、新生兒心臟外科手術的普及與成功、表面張力素(surfactant)的發現及臨床運用於早產兒的呼吸窘迫症，以及近來體內一氧化氮(nitric oxide)系統在新生兒肺動脈高壓(pulmonary hypertension)所扮演角色的釐清等等。在這許多歷史性的進展中，又以表面張力素的使用明顯的提昇了早產兒的存活最為意義深遠，基本上改變了新生兒期的致命疾病分佈。早產兒呼吸窘迫的治療有了突破，存活率顯著上升，然而極低體重、或極度早產的嬰兒因此而造成的慢性肺病（chronic lung disease，或稱BPD, bronchopulmonary dysplasia）並沒有下降，也由此製造了一些必須長期仰賴各式昂貴呼吸治療的小小病患。如何利用更不具傷害、更合乎生理性的模式來幫助早產、甚或足月而有呼吸衰竭的新生兒進行氣體交換，將是二千年後必須繼續研究的課題。

這方面近10年來曾經引起漣漪的發展，包括過渡性的體外膜式呼吸(ECMO, extracorporeal membranous oxygen-ation)，目前已知有其適用的特定對象，但絕對不是適於普遍推廣的治療方式；或是液體換氣(liquid ventilation)，則在美國初步人體嬰兒試用後FDA有些磋跎；而高頻式呼吸則已通過考驗，被納入正統療法之中。必須一提的是，腎上皮質腺素glucocorticoids及其他激素在肺部發育及傷害修復中扮演的角色，在不久的未來將有更明確的闡釋，而讓我們能夠有效的利用這些藥物適時介入治療。

與其他病人的加護治療相同，營養實屬疾病復元的一大要素，在新生兒更加上另外有成長上的需求。如何改善在這重要關鍵時刻的營養供給，尤其對於錯過子宮內生長最重要的第三懷孕期的早產兒而言，研究發展最適當的營養給予，以促進持續成長及加強對疾病的抵抗力，也將是新生兒醫學勢必突破領域。

除了以上屬於承先啟後的輪進之外，新生兒醫學最有可能下個世紀在歷史上再造革命的發展，當屬缺血缺氧性腦病變的治療、先天畸形的預防、及胎兒手術了。

目前新生兒的照護上極需有所解決的一個問題，是如何改善存活者的生存後品質，所指的尤其偏重於神經系統的完整康復。無論是足月兒或週數不足的早產兒，在生產前後可能因各種不同的機轉造成腦部的缺血或缺氧性傷害，導致日後發生腦性麻痺、智障、發育遲緩等嚴重後遺症。這些引起傷害的事件，例如胎盤早期剝離、或是母體本身缺氧或休克、或是早產兒的腦室內出血等等，往往無法預期，更難加以防範。往往醫師及家屬面對窒息傷害或嚴重腦室內出血後的嬰兒束手無策，擔心日後可能的殘障，卻充其量也只能早日給予復健治療。如何亡羊補牢挽救尚未完全死亡的神經元、如何避免缺血缺氧後再灌流所帶來的組織傷害(reperfusion injury)，甚至如何利用臨床指標來準確地預測這些嬰兒的長程預後，到目前為止都還是大量人力投入研究的主題。若新生兒醫療在這方面有所突破，則真正啟動了醫學的另一新紀元。目前這方面稍具潛力的研究，包括頭的局部低溫冷卻(selective head cooling)、以及各種神經保護藥物，例如鎂離子、allopurinol等等的使用。

除此之外，未足月胎兒提前出生，其快速生長中的腦組織太早離開子宮的保護，受到過多不該承受的刺激，是否會由此影響神經元的正常分化，而導致日後的發育異常，也是目前研究的焦點之一。如果在不可避免的情況之下早產了，如何仿製子宮內的環境，給予新生兒個別且人性化的照護，以保護腦中樞的正常發育，確保嬰兒日後生存品質，也將是二千年後新生兒醫學發展的重點之一。

展望未來的醫學，預防一定重於治療，在一切從頭開始的新生兒說來亦然，只是實質上的進行成為早期的胎兒診斷及出生前的介入治療。長久以來，嬰兒及新生兒的第一號殺手，一直都是先天性畸形。如何能夠減少因先天畸形帶給家庭及社會在心理及醫療資源上的負擔，更重要的是免除這些無辜生命的痛苦折磨，實在是我們責無旁貸的。胎兒的診斷及治療可分兩大方向，一為藉由精確的超音波影像檢查診斷後進行胎兒手術，一為經臍帶抽胎兒血，透過基因或其他血液檢查做確定診斷後給予適宜的處置。這兩者也都在1980年代起便奠定了相當的基礎，可以預見的是將在21世紀將有更輝煌的成果。

先談胎兒手術。目前提起胎兒手術，一般第一個想到的就是「胎兒手術」一書(浣etal Surgery*)，此書的作者Michael Harrison所領導的UCSF的胎兒手術醫療群，以及他們為先天性橫膈缺損(congenital diaphragmatic hernia; CDH)胎兒所做的氣管挾閉手術以避免致命的肺發育不全(pulmonary hypoplasia)，這個手術自1994年開始施行於人體，至今已經有超過30個母親與胎兒接受過此手術。而同一個醫療團體也將此一疾病(CDH)的胎兒手術與經過傳統的於嬰兒出生後經由ECMO，再進行橫膈的修補手術比較，而指認出CDH病人預後好壞的指標，進一步建立出胎兒診斷出CDH後的適用治療流程。此一胎兒手術除幾年來成功率有所提昇外，手術的方式也由子宮切開進行，演進到利用video fetoendoscopy的微創手術進行。

目前積極的胎兒手術主要有三個方面：一為此型微創手術，運用於阻塞性尿道病變 (obstructive uropathy)、CDH、或是多胞胎間血管相通造成的血流異常( twin to twin transfusion syndrome)等。第二為仍需進行子宮切開的處置，例如脊髓——脊髓膜膨出(meningo-myelocele)的修補、先天性肺部囊腫及骨尾骨畸胎瘤的拿除等。第三，則為以胎兒幹細胞移植(stem cell transplantation)來治療基因遺傳的疾病，例如先天免疫異常的SCID及慢性肉芽腫疾病(chronic granulomatous disease)等。當然，必須一再強調的是，能有目前種種初步的胎兒診斷及治療的進行是多方專家同心合力的結果，而經過手術，嬰兒出生之後的照護素質的進步更是這些手術得以成功且繼續進行的一大要素。

不久的將來，除了目前已有的胎兒手術將進行得更好之外，有以下幾種先天疾病的治療將會提前至病人出生的前進行，包括為發生大腦導水管阻塞(aqueductal stenosis)的胎兒進行腦室——羊膜腔的脊髓液引流，甚而胎兒腦室——腹膜引流管的裝置；為先天完全性心臟傳導阻斷的胎兒，進行體內心臟節律器的植入；先天性肺動脈或主動脈阻塞的胎兒，進行心臟瓣膜整建手術；甚而唇顎裂的缺陷，都可能在胎兒階段就加以修補。

另一種胎兒診斷及處置，則得惠於分子生物科學的高度發展，使得我們能夠在高危險群的產婦中，不僅正確且及早的診斷出各種染色體異常、血紅素病變(hemoglobinopathy)、肝醣沈積症(glycogen storage disease)、及胞囊纖維化症(cystic fibrosis)等嚴重疾病，處置的方式也由消極的終止懷孕、到胎兒輸血、到基因治療。這一方面的現狀及前瞻，88年12月號的長庚醫訊上劉瑞德醫師在「產前遺傳診斷的新趨勢」一文中有詳盡的解說，在此不宜贅述。

談到二千年後新生兒醫療的展望，除了科學上的前瞻之外，不能不提及因為資訊革命造成醫療型態上的改變，尤其一般說來全球致力於新生兒健康的醫療業者還算是這方面的先驅：其一為講求使用有實證效果的治療型式，也就是所謂實證醫學(evidence based medicine) ，及全球性醫療資訊網的建立；其二為經電子網路直接進入一般民眾家中爭取病人。

新生兒科講求實證醫學及廣面醫療網的建立乃因為年輕，所以一些新生兒的疾病並沒有傳統療法，許多都是經由實驗室在動物模型中試驗過後，經由嚴謹的randomized control trial及成果分析後，才由一定的專題委員會建議給一般醫師使用。而要求可信度高，又在一定的期限內能夠完成的臨床實驗，必須有足夠的病人數及龐大的資料庫，因此有必要聚集各地的病人，有系統的參與各項相關的臨床研究後，大家共同分享這些結果。目前一個極大規模的新生兒醫療資訊網為Vermont Oxford Neonatal Network，到1999年為止，共有世界各地的295個新生兒加護中心入會成為會員，一年平均收入近2萬5千名新生兒病患作為研究及資料統計的對象。這樣的力量實在令人折服，而這樣的研究及行醫方式目前已然蔚為風氣，將來勢必會對整個醫學界的發展造成莫大的衝擊。

另一事件為醫療團體經由網路直接深入民眾。舉個鮮活例子：美國Vanderbilt大學醫學中心為進行胎兒脊髓——脊髓膜膨出修補的一大重鎮。任何人只要有興趣，都可以上他們的網站http://www. fetalsurgeons.com，從中可看到諮詢，實際進行手術、及術後的照片和文字說明，來瞭解治療的適應症及經過，也可以經由chat room提出問題或發表意見，當然，裡面更有非常清楚的指示告訴讀者，如果有需要他們的服務的話應如何進行。

有人說20世紀人類最大的成就應是生命科學(life sciences)上的革命，也有人執意20世紀末的資訊爆炸才是此世紀最重要的貢獻；無論如何，我們都是幸運的目擊參與者，也以在這轉捩點上貢獻一己之力，將醫學送向更好、更光明的未來與大家共勉。