內容目錄:

概述:

第一節 顱顏手術前有關神經外科應考慮的部份:

第二節 顱顏手術中與神經外科有關的問題

第三節 顱顏手術後有關神經外科的照護

結 語

概述:

顱顏外科所治療的病患裡常需要其他相關專科彼此相互配合, 才能夠使得手術治療的效果達到最好, 顱顏外科的手術裡,經常需要神經外科的協助, 本章的內容就是要介紹顱顏外科裡神經外科所扮演的角色。在整個顱顏外科的手術過程裡面, 神經外科當然主要是以頭部(顱骨)部份的手術為主, 如圖一所示, 其實神經外科與顱顏外科及其他相關科系都是一個合作的團隊, 彼此不能或缺, 更不能相互排斥, 以下就分成各段落分別介紹神經外科的角色。

第一節: 顱顏手術前有關神經外科應考慮的部份:

就神經外科的專業立場而言, 許多顱顏手術的病患必需在術前接受詳細的神經理學檢查, 以找出可能合併的顱內病變, 這些可能的病變會直接影響手術的計畫以及預期手術中可能會遇到的問題, 這些有關神經理學方面的要點包括:

(一)腦壓 (顱內壓) 升高: 顱顏畸形的病患常會有合併顱內壓過高的現象, 尤其是在頭顱過小或骨縫過早癒合的情況, 由於顱型過小使得腦的發育受到限制, 其他合併顱內壓升高的情形還有腦瘤、水腦症, 當病患有這些問題時, 手術的計畫及實施都必須考慮及調整。

(二)合併水腦症 顱顏畸形的病患常常在身體的其他部位也會伴隨著某種程度的畸形, 而水腦症也會合併有顱內壓升高的情形, 為了降低過高的顱內壓, 一方面可以藉著顱顏手術來擴大顱骨的容量以減少腦壓, 然而如果合併水腦症狀時, 只擴大顱骨的容量仍然無法降低顱內壓至適當的程度, 此時在顱顏手術後可能需考慮做腦水的分流, 以進一步降低腦壓同時也可避免影響病童日後智力的發育等。
(三)視力減退 有些顱顏畸形如: 籤維化結構不良(Fibrous dysplasia) 會影響到眼眶的容量或者視神經孔過小造成視力的退化或者眼球轉動受阻礙, 此時在顱顏手術中應同時作眼眶部位的減壓手術, 這也是手術前必須考慮的, 當視力仍可挽回時, 應盡量予以減壓, 以免視力繼續減退。

(四)手術途徑: 手術前對於要採何種途徑, 何種方法, 也需配合病患的情況來依個案予以考量, 決不能一視同仁, 尤其是病患合併有腦瘤, 特別是顱底腫瘤時, 更需要考慮採取較不會影響病患將來外觀容貌的手術途徑, 以使手術結果達到盡善盡美。

第二節、顱顏手術中與神經外科有關的問題

前言:在顱顏手術中特別需要打開顱骨的手數需要神經外科的醫師來執行, 因為他們平日接觸腦部的機會較多, 較了解腦部的結構及各種特性, 所以必須由他們來處理腦部的問題, 在顱顏手術中神經外科常常需要處理的腦部問題包括:

(一)腦部的牽扯 腦部細胞是一種很敏感的細胞, 這些神經元一但受傷就無法再恢復, 可是在腦部的手術仍然需要去牽扯腦實質, 因此如何減少腦部牽引而造成的腦受傷是一個長久以來神經外科所努力的重點。目前使用在腦部牽引以保護腦部免受傷害的方法有: 1.脊髓液引流: 在手術前由腰椎放入一條細管至脊髓腔內, 以引流部份的腦脊髓液, 如此便可使腦部有較大的空間, 以提供牽引時迴轉之用, 但是脊髓液也不能引流過多, 以免造成併發症, 如: 硬腦膜下腔出血、硬腦膜上腔出血等, 所以有經驗的神經外科醫師會在適當的時候決定何時開始引流及何時結束引流, 以達到最好效果且能避免危險的併發症。 2.自動牽引器: 在神經外科的手術發展過程中, 腦部自動牽引器是一項重大突破, 藉著適當的壓力, 使腦部穩定的被牽引, 以減少術後腦部水腫或實質內的出血。某些情況只需暫時性的牽引腦部時, 可以用壓板藉著人手來牽引, 以做為短暫的使用, 若需要較常時間的牽引最好用自動牽引器。 3.棉花球: 以沾濕的棉花球來分開腦膜與顱骨之間的空隙, 也是神經外科醫師常使用的方法, 因為沾濕的棉花球有相當的彈性空間, 可以供神經外科醫師來調整所需要牽引的方向及空間。

(二)硬腦膜破裂 在顱部的手術裡常常會出現硬腦膜破裂的情形,通常發生在試圖要取下顱骨時, 因為在取下顱骨的步驟裡包括了必須先將硬腦膜與顱骨之間的空隙分開才能用氣動鋸子將顱骨鋸下,如果病患合併有顱內壓升高的情形,硬腦膜與顱骨之間就會變得較為緊密,因此當外科醫師試圖將兩者之間的空間打開時,就有可能造成硬腦膜破裂,發生這種情形時一定要將硬腦膜縫好,並且要做到滴水不漏以免術後造成腦脊髓液滲漏.

(三)腦實質的傷害 在整個顱部的手術裡有一些情況會造成腦實質的受傷,比如在分離硬腦膜與顱骨之間的空間時,腦實質部份會受到分離器的壓迫,如果使用不當往往會造成腦實質的受傷,另外一種情況就是在手術中在取下顱骨以後的步驟裡,因操作不當不慎去壓迫到腦的實質部份,這些情況都有可能造成腦部的水腫,甚至腦實質的出血等併發症,因此在手術中對腦實質的保護是非常重要的,在顱骨取下的步驟裡如果預先知道腦壓過高,可以先給予降腦壓劑然後再進行硬腦膜與顱骨之間的剝離,當取下腦殼以後硬腦膜表面往往都都會鋪以溼的紗布,以免意外去傷害腦的實質,同時也可以保持腦表面及硬腦膜表面的濕潤,以避免因暴露在空氣中而造成的乾燥

(四)感染 顱顏的手術經常會打開鼻竇,包括額竇,篩竇,有時不慎造成鼻黏膜的破裂使得鼻腔內的分泌物回流,這些情形如果沒有好好的處理就會造成術後顱部的感染,一旦感染,處理起來就相當的曠日廢時,因此在手術中打開鼻竇的部份就必須將鼻竇內的黏膜盡可能清除乾淨,並且以含抗生素的水溶液大量沖洗,最後還必須將鼻竇予以填塞封閉,這樣才可避免可怕的術後感染

第三節、顱顏手術後有關神經外科的照護

顱顏手術後常需要在神經外科加護病房內嚴密觀察一至三天,由專業的醫護人員24小時監控以期能早期發現潛在的危險以保護手術的成功,在顱顏手術後常發生的幾個危險問題詳述如後:

(一)呼吸道的阻塞 由於顱顏手術常會動到顏面骨因此常會造成上呼吸道的水腫,進而使得病人發生缺氧現象,所以這些病患經常在手術後的第一個24小時氣管內插管暫勿拔除,等到氣管內水腫消除後才能安全的拔管,如果上呼吸道水腫的很厲害甚至可能要72小時以後才拔管,同時也必須給予減低水腫的藥物.

(二)失血過多 顱顏手術的病患很多都是小孩子因為小孩子的體積小,血容量少,因此他們的身體對於失血的反應較為敏感,而且也較難以忍受,所以對於小孩子的病患,術後特別要注意失血的問題,手術中必須隨時以全血或鮮血加以補充,術後在加護病房仍需每小時查看生命徵象,包括血壓、心跳膚色,體溫等,同時也必須每小時查看引流管出來的量及顏色,如果病患心跳變快,血壓偏低,躁動,引流管出來量過多並且鮮紅就必須及早處理絕不可因為病人躁動而給予鎮定劑.

(三)神經外科部份術後的照顧 如前一節所提,在顱骨部份的手術中可能會發生腦脊髓液的滲漏或腦實質受傷,因此在手術後必須每小時檢查病人的昏迷指數,瞳孔大小,呼吸型態及手腳活動的情形如果發生有顱內壓升高的現象,應儘速做頭部電腦斷層檢查以排除可能的顱內出血,包括硬腦膜上出血、硬腦膜下出血及腦挫傷等,同時也必須檢查引流管所引流出來的引流液,有否腦脊髓液的證據,若是有就必須減少引流管的負壓以免腦脊髓液滲出過多.

(四)術後感染 術後感染的發生往往都在術後第三天以後才會發生,因此必須注意病人的體溫、白血球的指數、血球沈降速率、CRP,在臨床上要檢查病人的傷口有否紅,腫,熱,痛或是皮下有浮動的感覺,當然引流管所引流出來的物質也必須每日查看有否發炎的現象,甚至引流出膿瘍出來 手術後感染的處理1.足夠並適當的引流2.給予抗生素3.必要時清創術

結語:

顱顏外科的手術絕對是一種團隊合作的結合,神經外科在整個手術中也只是扮演其中一個角色,當然有關於神經外科方面的領域是有其專長性,但手術整個的計畫仍然需要與小組裡各成員互相討論,充份溝通以為病人謀取最大的益處,同時在有關顱骨方面的手術,神經外科有其獨特的素養,因此在術前的診斷上特別強調病人是否有顱內壓過高,水腦,腫瘤或視力減退的問題;手術中如何做好腦實質的牽引以減少腦部的傷害或術後腦水腫,也是需要有相當多的經驗才能避免併發症.術後在神經外科加護病房中,整個意識的評估更是重要,意識評估包括生理現象,呼吸,瞳孔大小,昏迷指數,活動能力等都是手術成功的守護神,因此神經外科在整個顱顏手術中雖是團隊的一份子但對促成手術成功也扮演很重要的角色。