牙齒都拔光了還痛---------三叉神經痛的診斷與治療
中壢天晟醫院 醫療副院長 兼 神經外科 主任 莊活力醫師
症狀病因
診斷 鑑別診斷 治療
內科療法
外科療法 併發症
手術實例
三叉神經痛是一種常見顏面疼痛的疾病，
發生機率是十萬人中之4-5人，有的病人痛了好幾年牙齒拔光了還不知道是這個病。本病的主要特點，是在三叉神經分佈範圍內(上下嘴唇，齒槽，鼻子內側---(圖一)引起陣發性的劇痛，疼痛發作時，病人難於忍受。絕大多數是只痛一邊，半數以上有明顯的觸發點，例如吃東西、飲食、說話、洗臉、吹風都會引起發作，嚴重影響病人的生活和工作.
典型的三叉神經痛，都是單側，很少見兩側都痛。一般以第二、三分支疼痛較常見。在咬嚼、吃冰冷食物、刷牙或緊張時，比較容易發作。發作多是突然發作的陣發性劇痛，不發作時絕大部分病人完全不痛，僅極少數病人仍有輕微痛。劇痛發作突然而來，突然停止。有的病人第一次發作即很嚴重劇痛：有的病人開始發作較輕，以後逐漸加重。本病發作時，病人多半訴說是霍霍地跳著痛，猶如刀割，火燒一樣灼痛，迫使患者猛搓面部，往往將皮膚搓腫搓破，有的將眉毛鬍子搓光，有的則頻頻呼喊，或則緊壓痛處，或張嘴不敢閉合。同時患側流淚、流口水及鼻涕。疼痛可晝夜發作數十次至數百次。有的患者發作時猛然從坐上站起來，或躺在地上滾來滾去，幾分鐘後，疼痛突然停止，再安然就坐。一般止痛藥物完全無效。有不少患者的疼痛來自牙齦，常因此被誤以為牙痛而慘遭拔牙之苦，更有患者遇到糊塗的牙醫，竟然全排牙齒都被拔除而依然疼痛不已。患者與牙醫師應提高警覺。
圖一: 三叉神經痛的範圍
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圖二;三叉神經 與腦幹 |
三叉神經是腦內最粗大的腦神經，它從腦幹發出後，即分成感覺神經根及運動神經根。感覺神經在穿出腦膜後形成半月神經節，然後再分成三支周圍的神經因此稱為三叉神經，它經過顱底三個小洞穿出，分佈到顏面，管理臉部表淺感覺，管轄部位如(圖 二)
1.
三叉神經痛前期: 有些患者在發生典型三叉神經痛
之前數年或數月就有臉部針刺感但不像真正典型三叉神經痛
2． 典型三叉神經痛： 三叉神經在腦幹根部剛出來的部位,
被血管壓迫造成刺激所引發臉部疼痛。此發現是在1950-70年代，經Prof.Dandy，Prof.
Sunderlan等學者所懷疑而經Prof.
Petter Jannetta所證實。目前全世界已成為普遍的手術
3．非典型三叉神經痛
：可能是典型三叉神經
痛的末期或是血管壓迫小的三叉神經分枝造成
4. 多發性神經硬化症有關的典型三叉神經痛:
2-4%典型三叉神經痛患者有多發性神經硬化症. 而1%多發性神經硬化發生典型三叉神經痛這些患者的特色是較年輕病程發展較快而且常常發生在兩側
5. 次發性三叉神經痛----腦瘤引起之典型三叉神經痛:
6.外傷引起之三叉神經痛
7. 無效之三叉神經痛:對所有目前所知之治療三叉神經痛方法都沒效的患者
1、疼痛部位: 三叉神經或分支的分佈區。此種劇痛出現部位
第1分支:前額、上臉、眼球及鼻部；
第2分支:上唇、下臉、鼻旁、上排牙槽及其牙齦
第3分支:下唇、耳前、額部、下排牙槽及其牙齦與舌。
2、多數是突然發作的陣發性劇痛
3、大多數患者有觸發點，刺激這些點可引起疼痛發作，但發作剛過去，再刺激則不引起發作。常見
的觸發點包括：眉毛處、眼球、鼻旁、口角上下方、牙周及舌等處。觸及這些地方即可引起發作，這是本病的另一個診斷特點。
4、 95％以上的三叉神經痛病例是一側性。
5、疼痛發作時不合併噁心嘔吐。
6、對此病一般止痛藥物完全無效，
7、病程冗長。發作性劇痛可持續多年不愈，有的病程長達數十年。少數病人可有大間歇期，可數月或數年不發作。
8、 不會合併頭臉面部感覺喪失，肌肉麻痹或其他顱神經麻痹症狀，如複視、顏面肌肉麻痺等。
三叉神經痛的鑑別診斷
三又神經痛的診斷雖不難，但誤診亦有發生。本病應與下列疾患相鑑別：三叉神經支炎、牙痛、副鼻竇炎或腫瘤、半月神經節附近的腫瘤；膝狀神經節神經痛、迷走神經痛、血管性偏頭痛、舌咽神經痛，有些第2、3支三叉神經痛的患者吞咽時舌頭頂著上聘可以引起劇痛發作，所以不要因?病人吞咽時引起痛發作，就輕易地認?是舌咽神經痛。
三叉神經痛的鑑別診斷中以排除腫瘤最要緊: 半月神經節和小腦橋腦角處的腫瘤並不少見，如：聽神經纖維瘤、膽脂瘤、血管瘤、腦膜瘤或皮樣囊腫等，這些腫瘤引起的疼痛一般並不嚴重，不像三叉神經痛那樣劇痛發作。另外還可同時有神經麻痹、耳鳴、眩暈、聽覺喪失、三叉神經支感覺喪失，以及其他顱內腫瘤的症狀。如頭痛、嘔吐和視神經乳頭水腫等。必須以x光檢查，電腦斷層ＣＴ、核磁共振造影檢查來幫助診斷。
三叉神經痛的治療
可以分為內科療法和外科療法。內科療法包括藥物治療、針灸療法等。適用於病程短、疼痛較輕的患者。也可作?外科療法的補充治療。外科療法包括手術療法、注射療法和射頻熱凝療法。外科療法應是治療三叉神經痛最有效的治療方法。但外科療法的缺點是操作技術較難、副作用及並發症發生率略高。
一般在初期病患就醫時，先以藥物治療一、二個月，一方面借藥物來確定診斷，二方面可瞭解患者對藥物的療效如何。藥物治療只能治標 不能治本。如果患者對藥物治療效果良好，又不想開刀時，或年紀太大，或有其他疾病不適合手術時，藥物治療為第一選擇。
1).抗癲癇藥物: 如癲能停，癲通:
藉由安定神經細胞膜來降低神經節的活性，2/3的患者有效，但有些患者久服之後，產生對藥物耐受，漸漸無效。其副作用有頭暈，噁心，口腔炎，失眠，站立、行走不穩。久服大劑量，亦可引起肝、腎及造血系統損傷、剝脫性皮炎等，甚或死亡。本藥對部分病人無效；有的病人因副作用大，不能用藥；有的病人因懼伯毒性不敢用。有效的病人需長期連續服用，停藥後痛即再發。
2).止痛藥
3).抗憂鬱藥物
4).肌肉鬆弛劑
有一半的患者對藥物治療無效或是無法適應藥物的副作用，而必須轉想其他較具侵襲性的治療法:
1、針灸療法
2、注射療法
（一）、三叉神經周圍注射療法:
如Glycerol
（二）、半月神經節內注射酒精療法
(三)、半月神經節射頻電凝療法
(四)，氣球壓迫術: 以氣球經過針扎入神經孔在放入企求去壓迫神經節
3.手術療法:
1.三叉神經根微血管解壓術: 目前治療三叉神經痛常用的是開顱手術，正是名稱叫顱後凹三叉神經根微血管解壓術，手術的目
的就是隔開壓迫三叉神經跟部的血管並以鐵弗龍 (Teflon）隔開血管與神經，去除神經短路。手術過程是在全身麻醉之下,採用平躺的姿勢,頭轉向另一方向,在耳後作一個八到十公分的切口,把耳後的骨頭磨掉一塊約舊的十元硬幣大小,直徑約3公分, 在顯微鏡放大並照明下找到三叉神經把壓迫神經跟部的血管隔開。
手術效果: 完全止痛82%；部分止痛16% 。
手術可能之風險: 感染，無法完全止痛 ，臉部肌肉無力，聽力減退，手術實例
2.以放射線毀損半月節: 放射線的來源有加瑪刀；X光刀，療效有待觀察。
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三叉神經根微血管解壓術
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加瑪刀放射線治療
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三叉神經痛的手術是個相當精細的腦部血管顯微手術，醫師不僅要對三叉神經的顯微解剖有充分的理解，對顯微手術更要有豐富的經驗。否則將造成後遺症。
